SOP Pengisian informasi klinis

 1. Pengertian Pengisian informasi klinis adalah mencatat semua data dan hasil pemeriksaan pasien ke dalam rekam medis elektronik.

2. Tujuan Sebagai standar operasional prosedur dalam penerapan langkah-langkah pengisian  informasi klinik ke dalam rekam medis elektronik.

3. Kebijakan Kebijakan Kepala Puskesmas Plantungan Nomor 173 Tahun 2023 tentang Penyelengaraan Rekam Medis Elektronik Puskesmas Plantungan

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis

5. Langkah-langkah 1. Petugas memasukan segala pemeriksaan ataupun tindakan yang dilakukan ke dalam rekam medis elektronik.

2. Petugas harus mengisi :

1) identitas pasien

2) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

3) hasil pemeriksaan fisik;

4) hasil pemeriksaan penunjang;

5) diagnosa;

6) rencana penatalaksanaan atau edukasi;

7) pengobatan dan/atau tindakan;

8) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

9) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

10) persetujuan tindakan bila diperlukan;

11) nama pemberi layanan.

3. Petugas menyimpan semua data di SIMPUS

6.

Diagram Alir

7. Unit Terkait a. Pemeriksaan Umum

b. KIA/KB

c. MTBS

d. Pemeriksaan Gigi dan Mulut

e. Laborat

f. Lansia

g. TB Paru

h. Ruang Tindakan

i. Puskesmas Pembantu