PANDUAN PRAKTIK KLINIS TONSILITIS AKUT

1. Pengertian (Definisi) Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan jaringan limfoid yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu: tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring/ Gerlach’s tonsil). Penyakit ini banyak diderita oleh anak-anak berusia 3 sampai 10 tahun

2. Anamnesis Keluhan

1. Rasa kering di tenggorokan sebagai gejala awal.

2. Nyeri pada tenggorok, terutama saat menelan. Rasa nyeri semakin lama semakin bertambah sehingga anak menjadi tidak mau makan. 

3. Nyeri dapat menyebar sebagai referred pain ke telinga.  

4. Demam yang dapat sangat tinggi sampai menimbulkan kejang pada bayi dan anak-anak. 

5. Sakit kepala, badan lesu, dan nafsu makan berkurang. 

6. Plummy voice / hot potato voice: suara pasien terdengar seperti orang yang mulutnya penuh terisi makanan panas. 

7. Mulut berbau (foetor ex ore) dan ludah menumpuk dalam kavum oris akibat nyeri telan yang hebat (ptialismus). 

8. Pada tonsilitis kronik, pasien mengeluh ada penghalang / mengganjal di tenggorok, tenggorok terasa kering dan pernafasan berbau (halitosis).

9. Pada Angina Plaut Vincent (Stomatitis ulseromembranosa) gejala yang timbul adalah demam tinggi (39˚C), nyeri di mulut, gigi dan kepala, sakit tenggorokan, badan lemah, gusi mudah berdarah dan hipersalivasi. 

Faktor Risiko

1. Faktor usia, terutama pada anak.

2. Penurunan daya tahan tubuh.

3. Rangsangan menahun (misalnya rokok, makanan tertentu).

4. Higiene rongga mulut yang kurang baik. 

5. Riwayat alergi 

3. Pemeriksaan Fisik 1. Tonsilitis akut:

a. Tonsil hipertrofik dengan ukuran ≥ T2.

b. Hiperemis dan terdapat detritus di dalam kripti yang memenuhi permukaan tonsil baik berbentuk folikel, lakuna, atau pseudomembran. Bentuk tonsillitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis. Bila bercakbercak detritus ini menjadi satu, membentuk alur alur maka akan terjadi tonsilitis lakunaris.

c. Bercak detritus ini dapat melebar sehingga terbentuk membran semu (pseudomembran) yang menutupi ruang antara kedua tonsil sehingga tampak menyempit. Temuan ini mengarahkan pada diagnosis banding tonsilitis difteri.

d. Palatum mole, arkus anterior dan arkus posterior juga tampak udem dan hiperemis. 

e. Kelenjar limfe leher dapat membesar dan disertai nyeri tekan.

2. Tonsilitis kronik:

a. Tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus melebar dan berisi detritus.

b. Pembesaran kelenjar limfe submandibula dan tonsil yang mengalami perlengketan. 

3. Tonsilitis difteri: 

a. Tampak tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas

b. Tampak pseudomembran yang melekat erat pada dasar tonsil sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. 

Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi:

1. T0: tonsil sudah diangkat.

2. T1: <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring atau batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai ¼ jarak pilar anterior uvula.

3. T2: 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaringatau batas medial tonsil melewati ¼ jarak pilar anterior-uvula sampai ½ jarak pilar anterioruvula.

4. T3: 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring atau batas medial tonsil melewati ½ jarak pilar anterior-uvula sampai ¾ jarak pilar anterioruvula. 5. T4: > 75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring atau batas medial tonsil melewati ¾ jarak pilar anterior-uvula sampai uvula atau lebih. 

 

4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah lengkap jika diperlukan

5. Kriteria Diagnosis Diagnosis Klinis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan untuk diagnosis definitif dengan pemeriksaan penunjang.

6. Diagnosis Kerja Tonsilitis Akut

7. Diagnosis Banding Infiltrat tonsil, limfoma, tumor tonsil

8. Penatalaksanaan 1. Istirahat cukup

2. Makan makanan lunak dan menghindari makan makanan yang mengiritasi

3. Menjaga kebersihan mulut

4. Pemberian obat topikal dapat berupa obat kumur antiseptik 

5. Pemberian obat oral sistemik

a. Tonsilitis viral.

Istirahat, minum cukup, analgetika / antipiretik (misalnya, Paracetamol), dan antivirus diberikan bila gejala berat. Pengobatan antivirus diberikan.  

b. Tonsilitis bakteri

Bila diduga penyebabnya Streptococcus group A, diberikan antibiotik yaitu Amoksisilin 50 mg/kgBB dosis dibagi 3 kali/hari selama 10 hari dan pada dewasa 3 x 500 mg selama 6-10 hari atau Eritromisin 4 x 500 mg/hari. Selain antibiotik juga diberikan Kortikosteroid karena steroid telah terbukti menunjukkan perbaikan klinis yang dapat menekan reaksi inflamasi. Steroid yang dapat diberikan berupa Deksametason 3 x 0,5 mg pada dewasa selama 3 hari dan pada anak-anak 0,01 mg/kgBB/hari dibagi 3 kali pemberian selama 3 hari. Analgetik / antipiretik, misalnya Paracetamol dapat diberikan.

c. Tonsilitis difteri

Anti Difteri Serum diberikan segera tanpa menunggu hasil kultur, dengan dosis 20.000 - 100.000 unit tergantung umur dan jenis kelamin. Antibiotik penisilin atau eritromisin 25-50 mg/kgBB/hari. Antipiretik untuk simptomatis dan pasien harus diisolasi. Perawatan harus istirahat di tempat tidur selama 2-3 minggu.

d. Angina Plaut Vincent (Stomatitis ulseromembranosa) 

Antibiotik spektrum luas diberikan selama 1 minggu, dan pemberian vitamin C serta vitamin B kompleks. 

Indikasi dan Kontraindikasi Tonsilektomi Menurut Health Technology Assessment Kemenkes tahun 2004, indikasi tonsilektomi, yaitu:  

 

Kontraindikasi relatif tonsilektomi:

1. Gangguan perdarahan

2. Risiko anestesi atau penyakit sistemik yang berat

3. Anemia

9. Edukasi Memberitahu individu dan keluarga untuk:

1. Menghindari pencetus, termasuk makanan dan minuman yang mengiritasi

2. Melakukan pengobatan yang adekuat karena risiko kekambuhan cukup tinggi.

3. Menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makan bergizi dan olahraga teratur.

4. Berhenti merokok.

5. Selalu menjaga kebersihan mulut.

6. Mencuci tangan secara teratur. 

10. Kriteria Rujukan Segera rujuk jika terjadi:

1. Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler, septikemia, meningitis, glomerulonephritis, demam rematik akut.

2. Adanya indikasi tonsilektomi.

3. Pasien dengan tonsilitis difteri. 

11. Prognosis 1. Ad vitam  : Bonam 

2. Ad functionam : Bonam 

3. Ad sanationam : Bonam

12. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.