PANDUAN PRAKTIK KLINIS DEMAM TIFOID

1. Pengertian (Definisi) Infeksi bakteri Salmonella tyohi dan Salmonella paratyphi di usus manusia.

2. Anamnesis 1. Demam turun naik terutama sore dan malam hari dengan pola intermiten dan kenaikan suhu step-ladder. Demam tinggi dapatterjadi terus  menerus  (demam  kontinu)  hingga  minggu kedua.

2. Sakit kepala (pusing-pusing) yang sering dirasakan di area frontal

3. Gangguan  gastrointestinal  berupa  konstipasi  dan  meteorismus atau diare, mual, muntah, nyeri abdomen dan BAB berdarah

4. Gejala penyerta lain, seperti nyeri otot dan pegal-pegal, batuk, anoreksia, insomnia

5. Pada demam tifoid berat, dapat dijumpai penurunan kesadaran atau kejang.

3. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum biasanya tampak sakit sedang atau sakit berat.

2. Kesadaran:  dapat  compos  mentis  atau  penurunan  kesadaran (mulai dari yang ringan, seperti apatis, somnolen, hingga yang berat misalnya delirium atau koma)

3. Demam, suhu > 37,5oC.

4. Dapat ditemukan bradikardia relatif, yaitu penurunan frekuensi nadi sebanyak 8 denyut per menit setiap kenaikan suhu 1oC.

5. Ikterus

6. Pemeriksaan mulut: typhoid tongue, tremor lidah, halitosis

7. Pemeriksaan  abdomen:  nyeri  (terutama  regio  epigastrik), hepatosplenomegali

8. Delirium pada kasus yang berat

Pemeriksaan fisik pada keadaan lanjut

1. Penurunan kesadaran ringan sering terjadi berupa apatis dengan kesadaran seperti  berkabut.  Bila  klinis  berat,  pasien  dapat menjadi somnolen dan koma atau dengan gejala-gejala psikosis (organic brain syndrome).

2. Pada penderita dengan toksik, gejala delirium lebih menonjol.

3. Nyeri perut dengan tanda-tanda akut abdomen

4. Pemeriksaan Penunjang 1. Darah perifer lengkap beserta hitung jenis leukosis. Dapat menunjukkan: leukopenia / leukositosis / jumlah leukosit normal, limfositosis relatif, monositosis, trombositopenia (biasanya ringan), anemia.

2. Tes Widal tidak direkomendasi

Dilakukan setelah demam berlangsung 7 hari.

Interpretasi  hasil  positif  bila  titer  aglutinin  O  minimal 1/320 atau terdapat kenaikan titer hingga 4 kali lipat pada pemeriksaan ulang dengan interval 5 – 7 hari.

Hasil pemeriksaan Widal positif palsu sering terjadi oleh karena reaksi  silang  dengan  non-typhoidal  Salmonella, enterobacteriaceae, daerah endemis infeksi dengue dan malaria, riwayat imunisasi tifoid dan preparat antigen komersial yang bervariasi dan standaridisasi kurang baik. Oleh karena itu, pemeriksaan Widal tidak direkomendasi jika hanya dari 1 kali pemeriksaan serum akut karena terjadinya positif palsu tinggi yang dapat mengakibatkan over-diagnosis dan over-treatment.

5. Kriteria Diagnosis Suspek demam tifoid (Suspect case)

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala demam, gangguan saluran cerna dan petanda gangguan kesadaran. Diagnosis suspek tifoid hanya dibuat pada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.

Demam tifoid klinis (Probable case)

Suspek demam tifoid didukung dengan gambaran laboratorium yang menunjukkan tifoid.

6. Diagnosis Kerja Demam Tifoid

7. Diagnosis Banding Demam berdarah dengue, Malaria, Leptospirosis, infeksi saluran kemih, Hepatitis A, sepsis, Tuberkulosis milier, endokarditis infektif, demam  rematik  akut,  abses  dalam,  demam  yang  berhubungan dengan infeksi HIV

8. Penatalaksanaan 1. Terapi suportif dapat dilakukan dengan:

a. Istirahat tirah baring dan mengatur tahapan mobilisasi

b. Menjaga  kecukupan  asupan  cairan,  yang  dapat  diberikan secara oral maupun parenteral.

c. Diet bergizi seimbang, konsistensi lunak, cukup kalori dan protein, rendah serat.

d. Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas

e. Kontrol dan monitor tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, kesadaran), kemudian dicatat dengan baik di rekam medik pasien

2. Terapi simptomatik untuk menurunkan demam (antipiretik) dan mengurangi keluhan gastrointestinal.

3. Terapi   definitif   dengan   pemberian   antibiotik.   Antibiotik   lini pertama untuk demam tifoid adalah Kloramfenikol, Ampisilin atau Amoksisilin (aman untuk penderita yang sedang hamil), atau Trimetroprim-sulfametoxazole (Kotrimoksazol).

4. Bila pemberian salah satu antibiotik  lini pertama dinilai tidak efektif, dapat diganti dengan antibiotik lain atau dipilih antibiotik lini kedua yaitu Seftriakson, Sefiksim, Kuinolon (tidak dianjurkan untuk anak <18 tahun karena dinilai mengganggu pertumbuhan tulang).

Antibiotika Dosis Keterangan

Kloramfenikol Dewasa: 4x500 mg selama 10 hari

Anak 100 mg/kgBB/hari, per oral atau intravena, dibagi 4 dosis, selama 10-14 hari

Merupakan obat yang sering digunakan dan telah lama dikenal efektif untuk tifoid

Murah dan dapat diberikan peroral serta sensitivitas masih tinggi

Amoksisilin Dewasa: (1.5-2) gr/hr selama 7-10 hari

Anak: 100

mg/kgbb/hari per oral dibagi 3 dosis, selama 10 hari

Aman untuk penderita hamil Sering dikombinasi dengan kloramfenikol pada pasien kritis

Kotrimoksazole Dewasa: 2x(160- 800)

selama 7-10 hari

Anak: Kotrimoksazol 4-6 mg/kgBB/hari, per oral, dibagi 2 dosis, selama 10 hari. Tidak mahal

Pemberian per oral

Kuinolon Ciprofloxacin 2x500 mg selama 1 minggu Ofloxacin 2x(200-400) selama 1 minggu Pemberian peroral Pemberian pada anak tidak dianjurkan karena efek samping pada pertumbuhan tulang

Cefiksim Anak: 20 mg/kgBB/hari, per oral, dibagi menjadi 2

dosis, selama 10 hari Aman untuk anak

Efektif

Pemberian per oral

9. Edukasi 1. Pengobatan dan perawatan serta aspek lain dari demam tifoid yang harus diketahui pasien dan keluarganya.

2. Diet, jumlah cairan yang dibutuhkan, pentahapan mobilisasi, dan konsumsi obat sebaiknya diperhatikan atau dilihat langsung oleh dokter, dan  keluarga  pasien  telah  memahami  serta  mampu melaksanakan.

3. Tanda-tanda  kegawatan  harus  diberitahu  kepada  pasien  dan keluarga  supaya  bisa  segera  dibawa  ke  rumah  sakit  terdekat untuk perawatan.

Pendekatan Community Oriented

Melakukan konseling atau edukasi pada masyarakat tentang aspek pencegahan dan pengendalian demam tifoid, melalui:

1.  Perbaikan sanitasi lingkungan

2.  Peningkatan higiene makanan dan minuman

3.  Peningkatan higiene perorangan

4.  Pencegahan dengan imunisasi

10. Kriteria Rujukan 1. Demam tifoid dengan keadaan umum yang berat (toxic typhoid).

2. Tifoid dengan komplikasi.

3. Tifoid dengan komorbid yang berat.

4. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak perbaikan

11. Prognosis Prognosis  adalah  bonam,  namun  adsanationam  dubia  ad  bonam, karena penyakit dapat terjadi berulang.

12. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.