d. Pelayanan Pembedahan

 d.  Pelayanan Pembedahan

1) Standar PAB 7

Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.

2) Maksud dan Tujuan PAB 7

Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi maka pelaksanaannya harus direncanakan dengan saksama. Pengkajian prabedah menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil pengkajian prabedah memberikan informasi tentang:

a) Tindakan  bedah  yang  sesuai  dan  waktu pelaksanaannya;

b) Melakukan tindakan dengan aman; dan

c) Menyimpulkan temuan selama pemantauan. Pemilihan teknik operasi bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, serta manfaat dan risiko tindakan yang dipilih. Untuk pasien yang saat masuk rumah sakit langsung dilayani oleh dokter bedah, pengkajian prabedah menggunakan formulir pengkajian awal rawat inap. Sedangkan pasien yang dikonsultasikan di tengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi maka pengkajian prabedah dapat dicatat di rekam medis sesuai kebijakan rumah sakit. Hal ini termasuk diagnosis praoperasi dan pascaoperasi serta nama tindakan operasi.

3) Elemen Penilaian PAB 7

a) Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai. 

b) Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik. 

 

4) Standar PAB 7.1

Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan.

5) Maksud dan Tujuan PAB 7.1

Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan mendapatkan penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dengan memberikan persetujuan

(consent). 

Untuk memenuhi kebutuhan pasien maka penjelasan tersebut diberikan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang dalam keadaan darurat dapat dibantu oleh dokter di unit gawat darurat. Informasi yang disampaikan meliputi:

a) Risiko dari rencana tindakan operasi;

b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;

c) Memungkinan komplikasi dan dampak;

d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien;

e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah, sedangkan risiko dan alternatifnya didiskusikan.

6) Elemen Penilaian PAB 7.1

a) Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan. 

b) Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran. 

 

7) Standar PAB 7.2

Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.

8) Maksud dan Tujuan PAB 7.2

Asuhan pasien pascaoperasi bergantung pada temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien. Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis sesuai dengan regulasi rumah sakit. Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:

a) Diagnosis pascaoperasi;

b) Nama dokter bedah dan asistennya;

c) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan;

d) Ada dan tidak ada komplikasi;

e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;

f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi;

g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila mempergunakan)

h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.

9) Elemen Penilaian PAB 7.2

a) Laporan operasi memuat poin a) – h) pada Maksud dan Tujuan serta dicatat pada formular/template yang ditetapkan rumah sakit.

b) Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.

 

10) Standar PAB. 7.3

Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.

11) Maksud dan Tujuan PAB 7.3

Kebutuhan asuhan medis, keperawatan, dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya sesuai dengan kebutuhan setiap pasien pascaoperasi berbeda bergantung pada tindakan operasi dan riwayat kesehatan pasien. Beberapa pasien mungkin membutuhkan pelayanan dari profesional pemberi asuhan (PPA) lain atau unit lain seperti rehabilitasi medik atau terapi fisik. Penting membuat rencana asuhan tersebut termasuk tingkat asuhan, metode asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak lanjut tindakan, kebutuhan obat, dan asuhan lain atau tindakan serta layanan lain. Rencana asuhan pascaoperasi dapat dimulai sebelum tindakan operasi berdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis operasi yang dilakukan. Rencana asuhan pasca operasi juga memuat kebutuhan pasien yang segera. Rencana asuhan dicacat di rekam medik pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan tim klinis untuk memastikan kontuinitas asuhan selama waktu pemulihan dan masa rehabilitasi.

12) Elemen Penilaian PAB 7.3

a) Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).

b) Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.

c) Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.

 

13) Standar PAB 7.4

Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.

14) Maksud dan Tujuan PAB 7.4

Banyak tindakan bedah menggunakan implan yang menetap/permanen maupun temporer antara lain panggul/lutut prostetik, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi seperti ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dgn mempertimbangkan faktor khusus seperti:

a) Pemilihan  implan  berdasarkan  peraturan perundangan.

b) Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan  implan  di  kamar  operasi  dan pertimbangan khusus utk penandaan lokasi operasi.

c) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untukmengkalibrasi).

d) Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implant.

e) Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik.

f) Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.

g) Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.

h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat medis misalnya dengan menempelkan barcode alat di rekam medis.

15) Elemen Penilaian PAB 7.4

a) Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya.

b) Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada Maksud dan Tujuan.

c) Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan pasien.

d) Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis.