a. Pengkajian Pasien

 a.  Pengkajian Pasien

 

1) Standar PP 1

Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

2) Standar PP 1.1 

Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.

3) Standar PP 1.2

Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya

4) Maksud dan Tujuan PP1, PP 1.1 dan PP 1.2 

Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: 

a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat kesehatan pasien sebelumnya. 

b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien. 

c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi. 

Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat inap atau rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yang perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Isi minimal pengkajian awal antara lain: 

a) Keluhan saat ini

b) Status fisik; 

c) Psiko-sosio-spiritual; 

d) Ekonomi; 

e) Riwayat kesehatan pasien; 

f) Riwayat alergi;

g) Riwayat penggunaan obat; 

h) Pengkajian nyeri; 

i) Risiko jatuh; 

j) Pengkajian fungsional; 

k) Risiko nutrisional; 

l) Kebutuhan edukasi; dan

m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan skrining sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan.

Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan dalam kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya. Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan, perundangundangan. Hanya PPA yang kompeten dan di izinkan oleh rumah sakit yang akan melakukan pengkajian. 

Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada terutama dalam ruang lingkup kedokteran umum dan layanan spesialis. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari) pada saat tata laksana dimulai.

 5) Elemen Penilaian PP 1

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan. 

b) Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada Maksud dan Tujuan. 

c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 

d) Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.

6) Elemen Penilaian PP 1.1

a) Pengkajian awal medis dan keperawatandilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. 

b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan. 

c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik. 

d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam medik. 

e) Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang. 

f) Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan. 

7) Elemen Penilaian PP 1.2

a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.

b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal.

c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. 

d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.

 

8) Standar PP 1.3

Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.

9) Maksud dan Tujuan PP 1.3 

Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. Pengkajian tambahan dilakukan antara lain namun tidak terbatas untuk:

a) Neonatus.

b) Anak.

c) Remaja.

d) Obsteri / maternitas.

e) Geriatri.

f) Sakit terminal / menghadapi kematian.

g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).

h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.

i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.

j) Korban kekerasan atau kesewenangan.

k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.

l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi.

m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.

Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan perundangan dan standar profesional.

10) Elemen Penilaian PP 1.3

a) Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) pada Maksud dan Tujuan. 

b) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit.