|
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis. Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan
ketentuan kebijakan dan prosedur. Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam
medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk
pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan
pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak
akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan
kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan |
||||||||||||||
|
a. Kriteria 3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan
rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. LIHAT VIDEO PENJELASAN
>>>> VIEW
LIHAT VIDEO PENDALAMAN
>>>> VIEW |
||||||||||||||
|
a)
Rekam
medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Agar
informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, rekam
medis harus tersedia selama asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan serta
dijaga untuk selalu mencatat perkembangan terkini dari kondisi pasien. b)
Rekam
medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap, dan jelas atau secara elektronik. c)
Perlu
dilakukan Standarisasi (1) kode
diagnosis, (2) kode prosedur/tindakan, dan (3) simbol dan singkatan yang
digunakan dan tidak boleh digunakan, kemudian pelaksanaannya dipantau untuk
mencegah kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta untuk dapat
mendukung pengumpulan dan analisis data. Standarisasi tersebut harus konsisten
dengan Standar yang berlaku sesuai
ketentuan. d)
Dokter,
perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama- sama
menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada
dalam pelaksanaan asuhan pasien. e)
Penyelenggaraan
rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal yang meliputi kegiatan
f)
Efek
obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam
medis. g)
Jika
dijumpai adanya riwayat alergi obat, riwayat alergi tersebut harus
didokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis. h)
Rekam
medis diisi oleh setiap dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan. i)
Apabila
terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga
kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, rekam medis dibuat secara
terintegrasi. j)
Setiap
catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas dengan mencantumkan nama,
waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan secara berurutan sesuai dengan waktu pelayanan. k)
Dalam
hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis, dokter, dokter gigi,
dan/atau tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi dengan cara mencoret
satu garis tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan, lalu memberi paraf
dan tanggal; dalam hal diperlukan penambahan kata atau kalimat, diperlukan
paraf dan tanggal. l)
Rekam
medis rawat jalan paling sedikit berisi:
m)
Rekam
medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya berisi:
n)
Rekam
Medis untuk pasien gawat darurat ditambahkan isian berupa
o)
Puskesmas
menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam medis dan data
serta informasi lainnya. Jangka waktu penyimpanan rekam medis, data dan
informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah
secara hukum, pendidikan dan penelitian. p)
Kebijakan
tentang penyimpanan (retensi) rekam medis konsisten dengan kerahasiaan dan
keamanan informasi tersebut. Berkas rekam medis, data dan informasi dapat
dimusnahkan setelah melampui periode waktu penyimpanan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medik. |
||||||||||||||
|
Elemen Penilaian |
R |
D |
O |
W |
|
|||||||||
|
a) Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan. 1) registrasi pasien; 2) pendistribusian rekam medis; 3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis; 4) pengolahan data dan pengkodean; 5) klaim pembiayaan; 6) penyimpanan rekam medis; 7) penjaminan mutu; 8) pelepasan informasi kesehatan 9) pemusnahan rekam medis; dan 10) termasuk riwayat alergi(obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W) |
1. SK penyelenggaraan rekam medis 2. SK tentang akses rekam medis 3. SOP pelayanan rekam medis 4. SOP pengisian rekam medis |
Rekam Medis 1. Kelengkapan rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis 3. Penulisan Riwayat alergi pasien pada rekam
medis berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan |
Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan
rekam medis di Puskesmas |
Petugas rekam medik Penggalian informasi tentang
penyelenggaraan, pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean dan
penyimpanan serta pemusnahan rekam medis |
|
|||||||||
|
b) Rekam medis diisi secara
lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu
pemeriksaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada kesalahan
dalam melakukan pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W) |
|
Telaah rekam medis |
Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam
medis |
Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga
kesehatan Penggalian informasi tentang
pengisian rekam medis |
|
|||||||||
No comments:
Post a Comment