|
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan
pemberian asuhan. Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian
asuhan dilaksanakan secara paripurna. Kajian pasien dilakukan secara
paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas
kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan
prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. |
|||||
|
a) Kriteria 3.2.1 Penapisan
(skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup
berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah
penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan
medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis. LIHAT VIDEO PENJELASAN
>>>> VIEW
LIHAT VIDEO PENDALAMAN
>>>> VIEW |
|||||
|
Pokok
Pikiran: a)
Skrining
dilakukan sejak awal dari penerimaan pasien untuk memilah pasien sesuai
dengan kemungkinan penularan infeksi kebutuhan pasien dan kondisi kegawatan
yang dipandu dengan prosedur skrining yang dibakukan. b)
Proses
kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis, baik untuk
pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Proses kajian pasien menentukan
efektivitas asuhan yang akan dilakukan. c)
Kajian
pasien meliputi: (1)
mengumpulkan
data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologis, status sosial, dan
riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut, dilakukan
anamnesis (data subjektif = S) serta pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
(data objektif = O); (2)
analisis
data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi, dan
diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien (asesmen atau analisis =
A); dan (3)
membuat
rencana asuhan (perencanaan asuhan = P), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien. d)
Pada
saat pasien pertama kali diterima, dilakukan kajian awal, kemudian dilakukan
kajian ulang secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun
pasien rawat inap sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya. e)
Kajian
awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan tenaga dari
disiplin yang lain meliputi status fisis/neurologis/mental,
psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen
nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh),
asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan. f)
Pada
saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pasien mengalami kesakitan
atau nyeri. Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung
akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan
jaringan. g)
Kajian
pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga profesional
yang kompeten. Tenaga profesional yang kompeten adalah tenaga yang dalam
melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh Standar dan kode etik profesi serta mempunyai kompetensi sesuai
dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki yang dapat dibuktikan dengan
adanya sertifikat kompetensi. h)
Proses
kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
dilakukan oleh tim kesehatan antarprofesi yang terdiri atas dokter, dokter
gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai
dengan kebutuhan pasien. Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim
kesehatan, harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan
terpadu. i)
Pasien
mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang akan diperoleh. j)
Salah
satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan
yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informasi yang mengacu pada
peraturan perundang-undangan (informed consent). Dalam hal pasien adalah anak
di bawah umur atau individu yang tidak memiliki kapasitas untuk membuat
keputusan yang tepat, pihak yang memberi persetujuan mengacu pada peraturan
perundang-undangan. Pemberian informasi yang mengacu pada peraturan
perundang-undangan itu dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam
pelayanan, misalnya ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan
atau pengobatan tertentu yang berisiko. Informasi dan penjelasan tersebut
diberikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan
atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan, tetapi tetap
dengan sepengetahuan dokter yang bertanggung jawab tersebut. k)
Pasien
atau keluarga terdekat pasien diberi peluang untuk bekerja sama dalam
menyusun rencana asuhan klinis yang akan dilakukan. l)
Rencana
asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk
diagnosis dan asuhan yang akan diberikan, dengan memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual, serta memperhatikan nilai budaya
yang dimiliki oleh pasien, juga mencakup komunikasi, informasi, dan edukasi
pada pasien dan keluarganya. m)
Perubahan
rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien. n)
Tenaga
medis dapat memberikan pelimpahan wewenang secara tertulis untuk melakukan
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan, atau
tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain. Pelimpahan wewenang tersebut hanya
dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada di tempat dan/atau
karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis. o)
Pelimpahan
wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut dilakukan dengan ketentuan
sebagai berikut. (1)
Tindakan
yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang telah
dimiliki oleh penerima pelimpahan. (2)
Pelaksanaan
tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi pelimpahan. (3)
Pemberi
pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang
pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan. (4)
Tindakan
yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar
pelaksanaan tindakan. (5)
Tindakan
yang dilimpahkan tidak bersifat terusmenerus. p)
Asuhan
pasien diberikan oleh tenaga sesuai dengan kompetensi lulusan dengan
kejelasan perincian wewenang menurut peraturan perundang-undanganundangan. q)
Pada
kondisi tertentu (misalnya pada kasus penyakit tuberkulosis (TBC) dengan
malanutrisi, perlu penanganan secara terpadu dari dokter, nutrisionis, dan
penanggung jawab program TBC, pasien memerlukan asuhan terpadu yang meliputi
asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kesehatan yang lain
sesuai dengan kebutuhan pasien. r)
Untuk
meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerja sama antara petugas
kesehatan dan pasien/keluarga pasien. Pasien/keluarga pasien perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan
kebutuhan klinis pasien menggunakan pendekatan komunikasi interpersonal
antara pasien dan petugas kesehatan serta menggunakan bahasa yang mudah
dipahami agar mereka dapat berperan aktif dalam proses asuhan dan memahami
konsekuensi asuhan yang diberikan. |
|||||
|
Elemen Penilaian |
R |
D |
O |
W |
|
|
a) Dilakukan skrining dan pengkajian awal
secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). |
2. SOP pengkajian awal klinis (screening)
yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan 3. SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri) |
1. Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan ke dalam form
pengkajian skrining 2.Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri |
• Pengamatan surveior terhadap proses: Pengkajian awal Triase (proses
skrining) dan lokasi nyeri |
Dokter, Perawat, Bidan Penggalian informasi terkait skrining dan
pengkajian awal secara paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien |
|
|
b) Dalam keadaan tertentu
jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan (R, D). |
1. SK pelimpahan wewenang 2. SOP pelimpahan wewenang |
1. Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas. 2. Telaah RM : Bukti dilakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang
diberikan |
|
|
|
|
c) Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,
W). |
|
2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) 3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu S : Subjective O: Objective A : Assesment P : Planning |
|
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan
farmasi tentang asuhan kolaboratif Penggalian
informasi terkait rencana asuhan |
|
|
d) Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam medis
dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W). |
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT |
|
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan
farmasi tentang asuhan kolaboratif Penggalian
informasi tentang asuhan secara kolaboratif |
|
|
|
e) Dilakukan
penyuluhan/pendidi kan kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien
dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D,
O). |
|
1. Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi
dikan kesehatan kepada pasien/keluarga 2. Evaluasi pemahaman
pasien dan keluarga 3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi |
Pengamatan surveior Pelaksanaan
penyuluhan/pend idikan kesehatan bagi pasien dan keluarga |
|
|
|
f) Pasien atau keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut (D) |
|
Dokumen Informed Concent |
|
|
|
No comments:
Post a Comment