STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA ( SDKI )

 

Kategori: Fisiologis

 

Subkategori: Respirasi

 

D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif.

 

Definisi : ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.

 

Penyebab :

Fisiologis :

1. Spasme jalan napas.

2. Hipersekresi jalan napas.

3. Disfungsi neuromuskuler.

4. Benda asing dalam jalan napas.

5. Adanya jalan napas buatan.

6. Sekresi yang tertahan.

7. Hiperplasia dinding jalan napas.

8. Proses infeksi .

9. Respon alergi.

10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi).

Situasional :

1. Merokok aktif.

2. Merokok pasif.

3. Terpajan polutan.

 

Gejala dan Tanda Mayor :

Subjektif : tidak tersedia.

Objektif :

1. batuk tidak efektif

2. tidak mampu batuk.

3. sputum berlebih.

4. Mengi, wheezing dan / atau ronkhi kering.

5. Mekonium di jalan nafas pada Neonatus.

 

Gejala dan Tanda Minor.

Subjektif :

Dispnea.

Sulit bicara.

Ortopnea.

Objektif :

Gelisah.

Sianosis.

Bunyi napas menurun.

Frekuensi napas berubah.

Pola napas berubah.

 

Kondisi Klinis Terkait

1.     Gullian barre syndrome.

2.     Sklerosis multipel.

3.     Myasthenia gravis.

4.     Prosedur diagnostik (mis. bronkoskopi, transesophageal echocardiography [TEE] ).

5.     Depresi sistem saraf pusat.

6.     Cedera Kepala

7.     Stroke

8.     Kuadriplegia

9.     Sindron aspirasi mekonium

10.  Infeksi saluran Napas.

 

D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator

 

Definisi : ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan memperlama proses penyapihan.

 

Penyebab :

 

Penyebab Fisiologis :

1. Hipersekresi jalan nafas.

2. Ketidakcukupan energi.

3. Hambatan upaya napas (misal nyeri saat bernafas, kelemahan oto pernafasan, efek sedasi.)

Penyebab Psikologis :

1. Kecemasan.

2. Perasaan tidak berdaya.

3. Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan.

4. Penurunan motivasi.

Situasional :

1 ketidakadekuatan dukungan sosial

2 ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan

3 riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan

4 riwayat ketergantungan ventilator lebih dari 4 hari

 

GEJALA DAN TANDA MAYOR.

Subjektif : Tidak tersedia.

Objektif :

1. Frekuensi napas meningkat.

2. Penggunaan otot bantu napas.

3. Napas megap-megap (gasping).

4. Upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron.

5. Nafas Dangkal.

6. Agitasi.

7. Nilai gas darah arteri abnormal.

 

GEJALA DAN TANDA MINOR.

Subjektif :

1. Lelah.

2. Kuatir mesin rusak.

3. Fokus meningkat pada pernafasan.

Objektif:

1. Auskultasi suara inspirasi menurun.

2. Warna kulit abnormal (mis. pucat, sianosis).

3. Napas paradoks abdominal.

4. Diaforesis.

5. Ekspresi wajah takut.

6. Tekanan darah meningkat.

7. Frekuensi nadi meningkat.

8. Kesadaran menurun.

 

KONDISI KLINIS TERKAIT :

1. Cedera Kepala.

2. Coronary artery byoass graft (CABG).

3. Gagal Napas.

4. Cardiac Arrest.

5. Transplantasi jantung.

6. Displasia bronkopulmonal.

 

D0003 Ganguan Pertukaran Gas.

 

DEFINISI :

Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eleminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.

 

PENYEBAB :

1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.

2. Perubahan membran alveolus-kapiler.

 

Gejalan dan Tanda Mayor :–

Subjektif :

1. Dispnea.

Objektif :

1. PCO2 meningkat / menurun.

2. PO2 menurun.

3. Takikardia.

4. pH arteri meningkat/menurun.

5. Bunyi napas tambahan.

 

Gejala dan Tanda Minor –

Subjektif :

1. Pusing.

2. Penglihatan kabur.

Objektif :

1. Sianosis.

2. Diaforesis.

3. Gelisah.

4. Napas cuping hidung.

5. Pola napas abnormal (cepat / lambat, regular/iregular, dalam/dangkal).

6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan).

7. Kesadaran menurun.

 

KONDISI KLINIS TERKAIT :

1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).

2. Gagal jantung kongestif.

3. Asma.

4. Pneumonia.

5. Tuberkulosis paru.

6. Penyakit membran hialin.

7. Asfiksia.

8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN).

9. Prematuritas.

10.Infeksi saluran napas.

 

D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan.

 

Definisi : Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas secara adekuat.

 

Penyebab :

1. Gangguan metabolisme.

2. Kelelahan otot pernafasan

 

Gejala dan Tanda Mayor –

subjektif :

1. Dispenda.

obyektif :

1. Penggunaan otot atas meningkat.

2. Volume tidal menurun.

3. PCO2 meningkatkan.

4. PO2 menurun.

5.SaO2 menurun.

 

Gejala dan Tanda Minor –

subjektif : tidak tersedia.

Objektif :

1. Gelisah.

2. Takikardia.

 

Kondisi Klinis Terkait :

1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).

2. Asma.

 

D.0005 Pola Napas Tidak Efektif

 

Definisi :

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

 

Penyebab :

1. Depresi pUsat pernapasan

2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)

3. Deformitas dinding dada.

4. Deformitas tulang dada.

5. Gangguan neuromuskular.

6 Gangguan neurologis (mis elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala ganguan kejang).

7. maturitas neurologis.

8. Penurunan energi.

9. Obesitas.

10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.

11. Sindrom hipoventilasi.

12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf CS ke atas).

13. Cedera pada medula spinalis.

14. Efek agen farmakologis.

15. Kecemasan.

 

Gejalan dan Tanda Mayor ::

Subjektif :

1. Dispnea

Objektif :

1. Penggunaan otot bantu pernapasan.

2. Fase ekspirasi memanjang.

3. Pola napas abnormal (mis. takipnea. bradipnea, hiperventilasi kussmaul cheyne-stokes).

 

Gejala dan Tanda Minor :

Subjektif : 1. Ortopnea

Objektif :

1. Pernapasan pursed-lip.

2. Pernapasan cuping hidung.

3. Diameter thoraks anterior—posterior meningkat

4. Ventilasi semenit menurun

5. Kapasitas vital menurun

6. Tekanan ekspirasi menurun

7. Tekanan inspirasi menurun

8. Ekskursi dada berubah

 

D.0006 Risiko Aspirasi.

 

Resiko mengalami masuknya sekresi gastrointestonal, sekresi orofaring, benda cair atau padat ke dalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas.

 

FAKTOR RISIKO :

1. Penurunan tingkat kesadaran.

2. Penurunan refleks muntah dan / atau batuk.

3. Ganggunan menelan.

4. Disfagia.

5. Kerusakan mobilitas fisik.

6. Peningkatan residu lambung.

7. Peningkatan tekanan intragastrik.

8. Penurunan motilitas gastrointestinal.

9. Sfingter esofagus bawah inkompeten.

10. Perlambatan pengosongan lambung.

11. Terpasang selang nasogastrik.

12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube.

13. Trauma / pembedahan leher, mulut, dan / atau wajah.

14. Efek agen farmakologis.

15. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernafas.

 

Kondisi Klinis Terkait :

1. Cedera Kepala.

2. Stroke.

3. Cedera medula sipinalis.

4. Guillain barre syndrome.

5. Penyakit Parkinson.

6. Keracunan obat dan alkohol.

7. Pembesaran uterus.

8. Miestenia gravis.

9. Fistula trakeoesofagus.

10. Strikura esofagus.

11. Sklrerosis multiple.

12. Labiopalatoskizis.

13. Atresia esofagus.

14. Laringomalasia.

15. Prematureritas.

 

Subkategori: Sirkulasi

 

D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan.

 

Definisi : Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan.

 

Penyebab :

1. Abnormalitas kelistrikan jantung.

2. Abnormalitas struktur jantung.

3. Penurunan fungsi ventrikel.

 

Gejalan dan Tanda Mayor :– Subyektif :

1. Tidak berespon.

Gejalan dan Tanda Mayor :– Objektif :

1. Frekuensi nadi <50 kali / menit atau >150kali / menit.

2. Tekanan darah sistolik <60 mmHg atau >200 mmHg.

3. Frekuensi nasa <6 kali/menit atau >30 kali/menit.

4. Kesadaran menurun atau tidak sadar.

 

Gejala dan Tanda Minor – Subjektif : (tidak tersedia)

Gejala dan Tanda Minor – Objektif :

1. Suhu tubuh <34,5 derajat Celcius.

2. Tidak ada produksi urin dalan 6 jam.

3. Saturasi oksigen <85%.

4. Gambaran EKG menunjukkan aritmia letal (mis. Ventricular Tachycardia [VT], Ventricular Fibrillatio [VF], Asistol, Pulseless Electrical Activity [PEA] ).

5. Gambaran EKG menunjukkan aritmia mayor ( mis. AV block derajat 2 tipe 2, AV block total, takiaritmia / bradiaritmia, Supraventricular Tachycardia [SVT], Ventricular Extrasystole [VES], Ventricular Extrasystole [VES], simptomatik ).

6. ETCO2 <35 mmHg.

 

Kondisi Klinis Terkait.

1. Henti Jantung.

2. Bradikardia.

3. Takikardia.

4. Sindrom koroner akut.

5. Gagal Jantung.

6. Kardiomiopati.

7. Miokarditis.

8. Disritmia.

9. Trauma.

10. Perdarahan (mis. perdarahan gastrointestinal, ruptur aorta, perdarahan intrakranial).

11. Keracunan.

12. Overdosis.

13. Tenggelam.

14. Emboli paru.

 

D.0008 Penurunan Curah Jantung.

 

Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

 

Penyebab :

1. Perubahan irama jantung.

2. Perubahan frekuensi jantung.

3. Perubahan kontraktilitas.

4. Perubahan preload.

5. Perubahan afterload.

 

Gejalan dan Tanda Mayor :Subjektif :

1. Perubahan irama jantung : Palpitasi.

2. Perubahan preload : lelah.

3. Perubahan afterload : Dispnea.

4. Perubahan kontraktilitas : Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND); Ortopnea; Batuk.

 

Gejalan dan Tanda Mayor :Subjektif :

 

Perubahan irama jantung :

– Bradikardial / Takikardia.

– Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi.

Perubahan preload :

– Edema,

– Distensi vena jugularis,

– Central venous pressure (CVP) meningkat/menurun,

– Hepatomegali.

Perubahan afterload.

– Tekanan darah meningkat / menurun.

– Nadi perifer teraba lemah.

– Capillary refill time > 3 detik

– Oliguria.

– Warna kulit pucat dan / atau sianosis.

Perubahan kontraktilitas

– Terdengar suara jantung S3 dan /atau S4.

– Ejection fraction (EF) menurun.

 

Kondisi Klinis Terkait :

Gagal jantung kongestif.

Sindrom koroner akut.

Stenosis mitral.

Regurgitasi mitral.

Stenosis aorta.

Regurgitasi aorta.

 Stenosis pulmonal.

Regurgitasi trikuspidal.

Stenosis pulmonal.

REgurgitasi pulmonal.

Aritmia.

Penyakit jantung bawaan.

 

D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif.

 

Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh.

 

Penyebab:

Hiperglikemia

Penurunan konsentrasi gemoglobin

Peningkatan tekanan darah

Kekurangan volume cairan

Penurunan aliran arteri dan / atau vena

Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam , imobilitas)

Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. diabetes melittus, hiperlipidemia)

Kurang aktivitas fisik.

 

Gejala dan Tanda Mayor – Subjektif : (Tidak tersedia).

Gejala dan Tanda Mayor – Objektif :

Pengisian kapiler >3 detik.

Nadi perifer menurun atau tidak teraba.

Akral teraba dingin.

Warga kulit pucat.

Turgor kulit menurun.

 

Gejala dan Tanda Minor – Subjektif :

Parastesia.

Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten).

 

Gejala dan Tanda Minor – Objektif:

Edema.

Penyembuhan luka lambat.

Indeks ankle-brachial < 0,90.

Bruit femoral.

 

Kondisi Klinis Terkait.

 

Tromboflebitis.

Diabetes melitus.

Anemia.

Gagal Jantung kongenital.

Kelainan jantung kongenital/

Thrombosis arteri.

Varises.

Trombosis vena dalam.

Sindrom kompartemen.

 

D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan.

 

Definisi :

Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan.

 

Faktor Risiko :

Kekurangan volume cairan.

Hipoksia.

Hipotermia.

Hipokalemia/hiperkalemia.

Hipoglikemia/hiperglikemia.

Asidosis.

Taksin (mis. keracunan, overdosis obat).

Tamponade jantung.

Tension pneumothorax.

Trombosis jantung.

Trombosis paru (emboli paru).

 

Kondisi Klinis Terkait :

Bradikardia.

Takikardia.

Sindrom koroner akut.

Gagal jantung.

Kardiomiopati.

Miokarditis.

Disritmia.

Trauma.

Perdarahan (mis. perdarahan gastrointestinal, ruptur aorta, perdarahan intrakranial).

Keracunan.

Overdosis.

Tenggelam.

Emboli paru.

 

D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung.

 

Definisi :

Berisiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

 

Faktor Risiko :

Perubahan afterload.

Perubahan frekuensi jantung.

Perubahan irama jantung.

Perubahan kontraktilitas.

Perubahan preload.

 

Kondisi Klinis Terkait.

Gagal jantung kongestif

Sindrom koroner akut.

Gangguan katup jantung (stenosis / regirgitasi aorta, pulmonalis, trikuspidalis, atau mitralis).

Atrial / ventricular septal defect.

Aritmia.

 

D.0012 Risiko Perdarahan.

 

Definisi :

Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun ekternal (Terjadi hingga keluar tubuh).

 

Faktor Risiko :

Aneurisma.

Gangguan gastrointestinal (misal ulkus, polip, varises).

Gangguan fungsi hati (misal sirosis hepatitis).

Komplikasi kehamilan (misal ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, kehamilan kembar).

Komplikasi pasca partum (misal atoni uterus, retensi plasenta).

Gangguan koagulasi (misal trombositopenia),

Efek agen farmakologis.

Tindakan pembedahan.

Trauma.

Kurang terpapar informasi tentang pencegahan pencegahan perdarahan.

Proses keganasan.

 

Kondisi Klinis Terkait.

Aneurisma.

Koagulasi intravaskuler diseminata.

Gangguan fungsi hati (misal sirosis hepatitis).

Komplikasi kehamilan (misal ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, kehamilan kembar).

Komplikasi pasca partum (misal atoni uterus, retensi plasenta).

Gangguan koagulasi (misal trombositopenia).

Efek agen farmakologis.

Tindakan Pembedahan.

Trauma.

Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan.

Proses Keganasan,

 

Kondisi Klinis Terkait :

Aneurisma.

Koagulasi intravaskuler diseminata.

Sirosis Hepatis.

Ulkus lambung.

Varises.

Trombositopenia.

Ketuban pecah sebelum waktunya.

Plasenta previa / abrupsio.

Atonia uterus.

Retensi Plasenta.

Tindakan pembedahan.

Kanker.

Trauma.

 

D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif.

 

Definisi :

Berisiko mengalami penurunan sirkulasi gastrointestinal.

 

Faktor Risiko :

Perdarahan gastrointetinal akut

Trauma abdomen

Sindroma kompartemen abdomen

Aneurisma aorta abdomen

Varises gastroesofagus

Penurunan kinerja vertikel kiri

Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)

Penurunan konsentrasi hemoglobin

Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial

Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)

Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)

Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung, kolitis iskemik, pankreatitis iskemik)

Hiperglikemia

Ketidakstabilan hemodinamik

Efek agen farmakologis

usia >60 tahun

Efek samping tindakan (cardiopulmunary bypass, anastesi, pembedahan lambung)

 

Kondisi Klinis Terkait

Varises gastroesofagus

Aneurisma aorta abdomen

Diabetes melitus

Sirosis hepatis

Perdarahan gastrointestinal akut

Gagal jantung kongesif

Koagulasi intravaskuler diseminita

Ulkus duodenum atau ulkus lambung

Kolistik iskemi

Pankreatitis iskemik

Ginjal polikistik

Stenosis arteri ginjal

Gagal ginjal

Sindroma kompartemen abdomen

Trauma abdomen

Anemia

Pembedahan Jantung

 

D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif.

 

Definisi :

Berisiko mengalami penurunan sirkulasi arteri koroner yang dapat mengganggu metabolisme miokard.

 

 

 

Faktor Risiko :

Hipertensi.

Hiperlipidemia.

Hiperglikemia.

Hipoksemia.

Hipoksia.

Kekurangan volume cairan.

Pembedahan Jantung.

Penyalahgunaan zat.

Spasme arteri koroner.

Peningkatan protein C-reaktif.

Tamponade jantung.

Efek agen farmakologis.

Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga.

Kurang terpapar informasi tentang Faktor Risiko yang dapat diubah ( misal merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas).

 

Kondisi Klinis Terkait :

Bedah Jantung.

Tamponade jantung.

Sindrom koroner akut.

Diabetes mellitus.

Hipertensi

 

Keterangan :

Diagnosis ini ditegakkan pada pasien yang belum berisiko mengalami gangguan pompa jantung. Jika pasien telah berisiko mengalami gangguan pompa jantung maka lebih dianjurkan untuk menegakkan diagnosis risiko penurunan curah jantung.

 

D.0015 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif.

 

Definisi:…

Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada level kaliper yang dapat mengganggu metabolisme tubuh

 

Faktor Risiko

Hiperglikemia

Gaya hidup kurang gerak

Hipertensi

Merokok

Prosedur endovaskuler

Trauma

Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas, imobilitas)

 

Kondisi Klinis Terkait

Arterosklerosis

Raynaud’s disease

Trombosis arteri

Leriche’s syndrome

Aneurisma

Buerger’s diasease

Varises

Diabetes melitus

Hipotensi

Kanke

 

D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif.

 

Definisi:…

Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke ginjal

 

 

Faktor Risiko

Kekurangan volume cairan

Embolisme vaskuler

Vaskulitis

Hipertensi

Disfungsi ginjal

Hiperglikemia

Keganasan

Pembedahan jantung

Bypass kardiopulmonal

Hipoksemia

Hipoksia

Asidosis metabolik

Trauma

Sindrom kompartemen abdomen

Luka bakar

Sepsis

Sindrom respon inflamasi sistemik

Lanjut usia

Merokok

Penyalah gunaan zat

 

Kondisi Klinis Terkait

Diabetes melitus

Hipertensi

Aterosklerosis

Syok

Keganasan

Luka bakar

Pembedahan jantung

Penyakit ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis artesi ginjal, gagal ginjal, glumeruloneftritis, nefritis intersisial, nekrosis kortikal bilateral, polinefritis)

Trauma

 

D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif.

 

Definisi:…

Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak

 

Faktor Risiko

 

Keabnormalan masa protrombin dan/atau masa tromboplastin parsial

Penurunan kinerja ventikel kiri

Aterosklrosis aorta

Diseksi arteri

Fibrilasi atrium

Tumor otak

Stenosis karotis

Miksoma atrium

Aneurisma serebri

Koagulopati (mis. anemia sel sabit)

Dilatasi kardiomiopati

Koagulasi (mis. anemia sel sabit)

Embolisme

Cedera kepala

Hiperkolesteronemia

Hipertensi

Endokarditis infektif

Katup prostetik mekanis

Stenosis mitral

Neoplasma otak

Infark miokard akut

Sindrom sick sinus

Penyalahgunaan zat

Terapi tombolitik

Efek samping tindakan (mis. tindakan operasi bypass)

 

Kondisi Klinis Terkait

Stroke

Cedera kepala

Aterosklerotik aortik

Infark miokard akut

Diseksi arteri

Embolisme

Endokarditis infektif

Fibrilasi atrium

Hiperkolesterolemia

Hipertensi

Dilatasi kardiomiopati

Koagulasi intravaskular diseminata

Miksoma atrium

Neoplasma otak

Segmen ventrikel kiri akinetik

Sindrom sick sinus

Stenosis karotid

Stenosis mitral

Hidrosefalus

Infeksi otak (mis. meningitis, ensefalitis, abses serebri)

Subkategori: Nutrisi/Cairan

 

D.0018 Berat Badan Lebih.

 

Definisi :

Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin

 

Penyebab

Kurang aktivitas fisik harian

Kelebihan konsumsi gula

Gangguan kebiasaan makan

Gangguan persepsi makan

Kelebihan konsumsi alkohol

Penggunaan energi kurang dari asupan

Sering mengemil

Sering memakan makanan berminyak/berlemak

Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktifitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, liposis)

Penggunaan makanan formula atau makanan campuran (pada bayi)

Asupan kalsium rendah (pada anak-anak)

Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-anak, selama masa bayi, termasuk minggu pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)

Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif

IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat dan panjang badan lebih dari presentil 95 (pada anak <2 tahun) atau IMT pada presentil ke 85-95 (pada anak 2-18 tahun)

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif

Tebal lipatan kulit trisep >25 mm

 

Kondisi Klinis Terkait

Gangguan genetik

Faktor keturunan

Hipotiroid

Diabetes melitus maternal

 

D.0019 Defisit Nutrisi :

 

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

 

Penyebab

Ketidakmampuan menelan makanan

Ketidakmampuan mencerna makanan

Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

Peningkatan kebutuhan metabolisme

Faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi)

Faktor psikologis (mis, stres, keengganan untuk makan)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif : (tidak tersedia)

Objektif :

1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal .

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :

Cepat kenyang setelah makan

Kram/nyeri abdomen

Nafsu makan menurun .

Objektif :

Bising usus hiperaktif

Otot pengunyah lemah

Otot menelan lemah

Membran mukosa pucat

Sariawan

Serum albumin turun

Rambut rontok berlebihan

Diare

 

Kondisi Klinis Terkait :

Stroke

Parkinson

Mobius syndrome

Celebral palsy

Cleft lip

Cleft palate

Amyotropic lateral sclerosis

Kerusakan neuromuskular

Luka bakar

Kanker

Infeksi

AIDS

Penyakit Crohn’s

Enterokolitis

Fibrosis kistik

 

D.0020 Diare.

 

Definisi :

Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak terbentuk.

 

 

 

Penyebab

Fisiologis

Inflamasi gastrointestinal.

Iritasi gastrointestinal.

Proses infeksi.

Malabsorsi.

Psikologis

Kecemasan.

Tinkat stres tinggi.

Situasional

Terpapar kontaminan.

Terpapar toksin.

Penyalahgunaan laksatif.

Penyalahgunaan zat.

Program pengobatan (Agen tiroid, analgesik, pelunak feses, ferosultat, antasida, cimetidine dan antibiotik).

Perubahan air dan makanan.

Bakteri pada air.

 

Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif(tidak tersedia).

Objektif

Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam.

Feses lembek atau cair.

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Urgency.

Nyeri/kram abdomen.

Objektif

Frekuensi peristaltik meningkat.

Bising usus hiperaktif.

 

Kondisi Klinis Terkait

Kanker kolon.

Divericulitis.

Iritasi usus.

Crohn’s disease.

Ulkus peptikum.

Gastritis.

Spasme kolon.

Kolitis ulseratif.

Hipertiroidisme.

Demam typoid.

Malaria.

Sigelosis.

Kolera.

Disentri.

Hepatitis.

 

D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal.

 

Definisi:

Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktivitas perstatik gastrointestinal.

 

Penyebab

Asupan enteral

Intoleransi makanan

Imobilisasi

Makanan kontainan

Malnutrisi

Pembedahan

Efek agen farmakologis (mis. narkotik/opiat, antibiotik, laksatif, anatesia)

Proses penuaan

Kecemasan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengungkapkan flatus tidak ada

Nyeri/kram abdomen

Objektif

Suara peristaltik berubah (tidak ada, hipoaktif, atau hiperaktif)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Merasa mual

 Objektif

Residu lambung meningkat/menurun

Muntah

Regurgitasi

Pengosongan lambung cepat

Distensi abdomen

Diare

Feses kering dan sulit keluar

fese keras

 

Kondisi Klinis Terkait

Pembedahan abdomen atau usus

Malnutrisi

Kecemasan

Kanker empedu

Kolesistekomi

Infeksi pencernaan

Gastroesophageal refluk disease (GERD)

Dialisis perioneal

Terapi radiasi

Multiple organ dysfunction syndrome

 

D.0022 Hipervolemia.

 

Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan / atau intraselular.

 

Penyebab

Gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan asupan cairan

Kelebihan asupan natrium

gangguan aliran balik vena

Efek agen farmakologis (mis. kartikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine, tryptilinescarbamazepine)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Ortopnea

Dispenea

Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

Objektif

Ederma anasarka dan/atau ederma perifer

Berat badan meningkat dalam waktu singkat

Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau Cental Venous Pressure (CVP) meningkat

Refleks hepatojugular positif

 

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif

Ditensi vena jugularis

Terdengar suara nafas tembahan

Hepatomegali

Kadar Hb/Ht turun

Oliguria

Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif)

Kongesti paru

 

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrome nefrotik

Hipoalbuminemia

Gagal jantung kongestif

Kelainan hormon

Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker hati)

Penyakit vena perifer (mis. varises vena, trombus vena, plebtis)

Imobilitas

 

D.0023 Hipovolemia.

 

Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan / atau intraselular.

 

Penyebab

 

Kehilangan cairan aktif

Kegagalan mekanisme regulasi

Peningkatan permeabilitas kapiler

Kekurangan intake cairan

Evaporasi

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif

Frekuensi nadi meningkat

Nadi teraba lemah

Tekanan darah menurun

Tekanan Nadi menyempit

Turgor kulit menyempit

Membran mukosa kering

Voluem urin menurun

Hemtokrit meningkat

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Merasa lemah

Mengeluh haus

Objektif

Pengisian vena menurun

Status mental berubah

Suhu tubuh meningkat

Konsentrasi urin meningkat

Berat badan turun tiba-tiba

 

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit Addison

Trauma/pendarahan

Luika bakar

AIDS

Penyakit Crohn

Muntah

Diare

Kolitis ulseratif

Hipoalbuminemia

 

 D.0024 Ikterik Neonatus.

 

Definisi :

Kulit dan membran mukosa neonatus menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi

 

Penyebab

Penuruann berat badan abnormal (>7-8% pada bayi baru lahir uang menyusu ASI, >15% pada bayi cukup bualan)

Pola makan tidak ditetapkan degan baik

Kesukitan transisi ke kehidupan ekstra uterin

Usia kurang dari 7 hari

Keterlambatan pengeluaran fases (makonium)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjekti(tidak tersedia)

Objektif

Profil darah abnormal (Hemolisis, bilirubin serum total >2mg/dL, bilirubin serum total pada rentang risiko tinggi menurut usia pada normogen spesifik waktu)

Membran mukosa kuning

Kulit kuning

Sklera kuning

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif(tidak tersedia)

 

Kondisi Klinis Terkait

Neonatus

Bayi prematur

 

D.0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan.

 

Definisi :

Pola ekuilibrium antara volume cairan dan komposisi kimia cairan tubuh yang cukup untuk memenuhi kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan.

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan kesimbangan cairan

Objektif

Membran mukosa lembab

Asupan makanan dan cairan adekuat untuk kebutuhan harian

Turgor jaringan baik

Tidak ada tanda edema atau dehidrasi

Gejala dan Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

Urin berwarna kuning bening dengan berat jenis dalam rentang normal

Haluaran urin sesuai dengan asupan

Berat badan stabil

 

Kondisi Klinis Terkait

gagal jantung

Sindrom iritasi usus

Penyakit addison

Mekanan entral atau parenteral

 

D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi.

 

Definisi :

Pola asupan nutrisi yang cukup untuk memnuhi kebutuhan metabolisme dan dapat ditingkatkan.

 

 

 

Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif

 

Mengekspresikan keinginan untuk meningkakan nutrisi

 

 

Objektif

 

Makan teratur dan adekuat

 

 

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif

 

Mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan makanan dan cairan yang sehat

Mengikuti standart asupan nutrisi yang tepat (mis. piramida makanan, pedoman American diabetic Association atau pedoman lainya)

 

 

Objektif

 

Penyiapan dan penyimpanan makanan dan minuman yang aman

Sikap terhadap makanan dan minuman sesuai dengan tujuan kesehatan

 

 

Kondisi Klinis Terkait

Perilaku upaya peningkatan kesehatan

 

D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah.

 

Definisi :

Variasi kadar glukosa darah nail/turun dari rentang normal.

 

Penyebab

Hiperglikemia

Disfungsi Pankreas

Resistensi insulin

Gangguan toleransi glukosa darah

Gangguan glukosa darah puasa

Hipoglikemia

Penggunaan insulin atau obat gikemik oral

Hiperinsulinemia (mis. insulinoma)

Endokrinnopati (mis. kerusakan adrenal atau pitutari)

Disfungsi hati

Disfungsi ginjal kronis

Efek agen farmakologis

Tindakan pembedahan Neoplasma

Gangguan metabolik bawaan (mis. gangguan penyimpanan lisosomal, galaktosemia, gangguan penyimpanan glikogen)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Hipoglikemia

 

Mengantuk

Pusing

Hiperglikemia

Palpitasi

Mengeluh lapar

Objektif

Hipoglikemia

Gangguan koordinasi

Kadar glukosa dalam darah/urin rendah

Hiperglikemia

Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Hipoglikemia

Palpitasi

Mengekuh lapar

Hiperglikemia

Mulut kering

Haus meningkat

 

Objektif

Hipoglikemia

Gemetar

Kesadaran menurun

Perilaku aneh

Sulir bicara

Berkeringat

Hiperglikemia

 

Kondisi Klinis Terkait

Diabetes melitus

Ketoasidosis diabetik

Hipoglikemia

Hiperglikemia

Diabetes gestasional

Penggunaan kortikosteroid

Nutrisi Parental total (TPN)

 

D.0028 Menyusui Efektif.

 

Definisi :

 

Pemberian ASI secara langsung dari payudara kepada bayi dan anak yang dapat memenuhi kenutuhan nutrisi.

 

 

 

Penyebab

 

Fisiologis

 

Hormon oksitosin dan protaktin adekuat

Payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI

Tidak ada kelainan pada sruktur payudara

Puting menonjol

Bayi aterm

Tidak ada kelainan bentuk pada mulut bayi

 

 

Situasional

 

Rawat gabung

Dukungan keluarga dan tenaga kesehatan adekuat

Faktor budaya

 

 

Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif

 

Ibu merasa percaya diri selama proses menyusui

 

 

Objektif

 

Bayi melekat pada payudara ibu dengan benar

Ibu mampu memposisikan bayi dengan benar

Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24 jam

Berat badan bayi meningkat

ASI menetes/memancar

Suplai ASI adekuat

Puting tidak lecet setelah minggu kedua

 

 

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif

 

(tidak tersedia)

 

 

 

Objektif

 

Bayi tidur setelah menyusui

Payudara ibu kosong setelah menyusui

Bayi tidak rewel dan menangis stelah menyusui

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Status kesehatan ibu baik

Status kesehatan bayi baik

D.0029 Menyusui Tidak Efektif.

 

Definisi :…

Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau kesukaran pada proses menyusui.

 

Penyebab

Fisiologis

Ketidakadekuatan suplai ASI

Hambatan pada neonatus (mis. prematuritas, sumbing)

Anomali payudara ibu (mis. puting yang masuk ke dalam)

Ketidakadekuatan refleks oksitosin

Ketidakadekuatan refleks menhispa bayi

Payudara bengkak

Riwayat operasi payudara

Kelahiran kembar

Situasional

Tidak rawat gabung

Kurang terpapar informasi tentang pentinya menyusui dan/atau metode menyusui

Kurangnya dukungan keluarga

Faktor budaya

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Kelelahan maternal

Kecemasan maternal

Objektif

Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu

ASI tidak menetas/memancar

BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam

Nyeri dan/atau lecet terus menerus setelah minggu kedua

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif

Intake bayi tidak adekuat

Bayi menghisap tidak terus menerus

Bayi menangis saat disusui

Bayi rewel dan menangis terus dalam jam-jam pertama setelah menyusui

Menolak untuk mengisap

 

Kondisi Klinis Terkait

Abses payudara

Masititis

Carpal tunnel syndrome

 

Keterangan

 

*) Carpal tunner syndrome merupakan salah satu masalah dalam menyususi dimana tangan ibu terasa nyeri dan tidak nyaman. Ibu mengalami kesulitan dalam memposisikan bayinya untuk menyusui.

 

D.0030 Obesitas.

 

Definisi :…

Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin, serta melampaui kondisi berat badan lebih (overweight)

 

Penyebab

Kurang aktivitas fisik harian

Kelebihan konsumsi gula

Gangguan kebiasaan makan

Gangguan presepsi makan

Kelebihan konsumsi alkohol

Penggunaan energi kurang dari asupan

Sering mengemil

Sering makan makanan berminyak/berlemak

Faktor keturunan (mis. ditribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)

Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi

Asupan kalsium rendah pada anak-anak

Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-anak. selama masa bayi, termasuk minggi pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)

Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usi <5bulan.

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif

IMT >27kg/m (pada dewasa) atau lebih dari presentil ke 95 untuk usia dan jenis kelamin (pada anak)

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif

Tebak lipatan kulit trisep >25 mm

 

Kondisi Klinis Terkait

Gangguan genetik

Faktor keturunan

Hipotiroid

Diabetes melitus maternal

 

D.0031 Risiko Berat Badan Lebih.

 

Definisi :…

Bersiko mengalami akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin

 

Faktor Risiko

Kurang aktivitas fisik harian

Kelebihan konsumsi gula

Gangguan kebiasaan makan

gangguan presepsi makan

Kelebihan konsumsi alkohol

Penggunaan energi kurang dari asupan

Sering mengemil

Sering memakan makanan berminyak/berlemak

Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)

Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi

Asupan kalsium rendah pada anak-anak

Berat badan bertambah cepat (Selama masa anak-anak, selama masa bayi, termasuk minggu pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)

Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan.

 

Kondisi Klinis Terkait

Gangguan ginetik

Hipotiroid

Diabetes melitus gestasional

Pola hidup kurang aktivitas

 

D.0032 Risiko Defisit Nutrisi.

 

Definisi :…

Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

 

Faktor Risiko

Ketidakmampuan menelan makanan

Ketidakmampuan mencerna makanan

Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

Peningkatan kebutuhan metabolisme

Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)

Faktor psikologis (mis. stres, keenganan untuk makan)

 

Kondisi Klinis Terkait

Stroke

Parkinson

Mobius Syndrome

Celebral palsy

Cleft lip

Cleft palate

Amyotropic lateral scierosis

Kerusakan neuromuskular

Luka bakar

Kanker

Infeksi

AIDS

Penyakit Crohn’s

Enterokolotis

Fibrosis kistik

 

D.0033 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal.

Definisi :

 

Risiko peningkatan, penurunan, atau tidak efektifnya aktivitas peristatik pada sistem gastrointestinal.

 

 

 

Faktor Risiko

 

Pembedahan abdomen

Penurunan sirkulasi gastrointensial

Intoleransi makanan

Refluks gastrointestinal

Hiperglikemia

Imobilitas

Proses penuaan

Inffeksi gastrointenstial

Efek agen farmakologis (mis. antibiotik, laksatif, narkotika/opiat)

Prematuritas

Kecemasan

Stres

Kurangnya sanitasi pada persiapan makanan

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Pembedahan abdomen

Penurunan sirkulasi gastrointestinal

Intoleransi makanan

Refluks gastrointestinal

Hiperglikemia

Imobilitas

Proses penuaan

Infeksi gastrointestinal

Efek agen farmokologis (mis. antibiotik, laksatif, narkotika/opiat)

Pematuritas

Kecemasaan

Stres

Kurangnya sanitasi pada persiapan makanan

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Pembedahan abdomen atau usus

Malnutrisi

Anemia

Kecemasan

Kanker empedu

Kolesistektomi

Infeksi pencernaan

Gastroesophageal Reflux Dissease (GERD)

Dialisis peritoneal

Terapi radiasi

Multiple organ dysfunction syndrome

0034 Risiko Hipovolemia.

 

Definisi :…

 

Beresiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselular.

 

 

 

Faktro Risiko

 

Kehilangan cairan secara aktif

Gangguan absorbsi cairan

Usia lanjut

Kelebihan beraat badan

Status hipermetabolik

Kegagalan mekanisme regulasi

Evaporasi

Kekurangan intake cairan

Efek agen farmakologis

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Penyakit Addison

Trauma/perdarahan

Luka bakar

AIDS

Penyakit Crohn

Muntah

Diare

Kolitis ulseratif

D.0035 Risiko Ikterik Neonatus.

 

Definisi :…

 

Beresiko mengalami kulit dan membran mukos neonatus menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tak terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi.

 

 

 

Faktor Risiko

 

Penurunan berat badan abnormal >7-8% pada bayi baru lahir yang menyusu ASI, >15% pada bayi cukup bulan)

Pola makan yang tidak ditetapkan dengan baik

Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin

Usia kurang dari 7 hari

Keterlambatan pengeluran fases (mekonium)

Prematuritas (<37 minggu)

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Neonatus

Bayi prematur

0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan.

 

Definisi :…

 

berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari intraveskuler, interstisial atau intraselular.

 

 

 

Faktor Risiko

 

Prosedur pembedahan mayor

Trauma/pembedahan

Luka bakar

Aferesis

Obstruksi intestinal

Peradangan pankreas

Penyakit ginjal dan kelenjar

Disfungsi intestinal

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Prosedur pembedahan mayor

Penyakit ginjal dan kelenjar

Perdarahan

Luka bakar

D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit.

 

Definisi :…

 

Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit

 

 

 

Faktor Risiko

 

Ketidakseimbangan cairan (mis. dehidrasi dan intoksikasi air)

Kelebihan volume cairan

Gangguan mekanisme regulasi (mis. diabetes)

Efek samping prosedur (mis. pembedahan)

Diare

Muntah

Disfungsi ginjal

Disfungsi regulasi endokrin

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Gagal ginjal

Anoreksia nervosa

Diabetes melitus

Penyakit Chron

Gastroenteritis

Pankreatitis

Cedera kepala

Kanker

Trauma multipel

Luka bakar

Anemia sel sabit

D0038 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah.

 

Definisi :…

 

Resiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang normal.

 

 

 

Faktor Risiko

 

Kurang terpapar informasi tentang manejemen diabetes

ketidaktepatan pemantaun glukosa darah

Kurang petuh pada rencana manejemen diabetes

Manajemen medikasi tidak terkontrol

Kemilan

Periode pertumbuhan cepat

Stres berlebihan

Penamabahan berat badan

Kurang dapat menerima diagnosis

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Diabetes melitus

ketoasisdosis diabetik

Hipoglekimia

Diabetes getasional

Penggunaan kortikosteroid

Nutrisi parental

D.0039 Risiko Syok.

 

Definisi :…

 

Beresiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.

 

 

 

Faktor Risiko

 

Hipoksemia

Hipoksia

Hipotensi

Kekurangan volume cairan

Sepsis

Sindrom respons inflamasi sismetik (systemic inflamatory response syndrome [SIRS])

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Pendarahan

Trauma multipel

Pheumothoraks

Infark miokard

Kardiomiopati

Cedera medula spinalis

Anafilaksis

Sepsis

Koagulasi intravaskuler diseminata

Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflamatory response syndrome [SIRS])

 

 

Keterangan

 

Diagnosis ini ditegakan pada kondisi gawat darurat yang dapat mengancam jiwa dan intervensi diarahkan untuk penyelamatan jiwa.

Subkategori: Eliminasi

D.0040 Gangguan Eliminasi Urin.

 

Definisi :…

 

Disfungsi eliminasi urin

 

 

 

Penyebab

 

Penurunan kapasitas kandung kemih

Iritasi kandung kemih

Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih

Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. operasi ginjal , operasi saluran kemih, anestesi, dan obat-obatan)

Kelemahan otot pelvis

Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. imobilitas)

Hambatan lingkungan

Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi

Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. anomali saluran kemih kongenital)

Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)

 

 

Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif

 

Desekan berkemih (Urgensi)

Urin menetas (dribbling)

Sering buang air kecil

Nokturia

Mengompol

Enuresis

 

 

Objrktif

 

Distensi kandung kemih

Berkemih tidak tuntas (Hesitancy)

Volume residu urin meingkat

 

 

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif

 

(tidak tersedia)

 

 

 

Objektif

 

(tidak tersedia)

 

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Infeksi ginjal dan saluran kemih

Hiperglikemi

Trauma

Kanker

Cedera/tumor/infeksi medula spinalis

Neuropati diabetikum

Neuropati alkoholik

Stroke

Parkinson

Skeloris multipel

Obat alpha adrenergik

 

 

Keterangan

 

Diagnosis ini masih bersifat umum untuk ditegakan di klinik, sebaliknya penegakan diagnosis ini lebih spesifik pada inkontinesia atau retensi.Namun diagnosis ini dapat dpergunakan jika perawat belum berhasil mengidentifikasi faktor Penyebab inkotinensia atau retensi urin.

D.0041 Inkontinensia Fekal.

 

 

Definisi :

 

Kerusakan susunan saraf motorik bawah

Penurunan tonus otot

Gangguan kognitif

Penyalahgunaan laksatif

Kehilangan fungsi pengendalian sfingter rektum

Pascaoperasi pullthrough dan penutupan klosomi

Ketidakmampuan mencapai kamar kecil

Diare kronis

Stres berlebihan

 

 

Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif

 

Tidak mampu mengontrol pengeluaran fases

Tidak mampu menunda defekasi

 

 

Objektif

 

Fases keluar sedikit-sedikit dan sering

 

 

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif

 

(tidak tersedia)

 

 

 

Objektif

 

Bau fases

Kulit perinal kemerahan

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Spina bifida

Atresia ani

Penyakit Hirschsprung

Definisi :…

 

Pengeluaran urin tidak terkendali dan terus menerus tanpa distensi atau perasaan penuh pada kandung kemih

 

 

 

Penyebab

 

Neuropati arkus refleks

Disfungsi neurologis

Kerusakan refleks kontraksi detrusor

Trauma

Kerusakan medula spinalis

Kelainan anatomis (mis.fitsula)

 

 

Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif

 

Keluarnya urin konstan tanpa distensi

Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur

 

 

Objektif

 

(tidak tersedia)

 

 

 

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif

 

Berkemih tanpa sadar

Tidak sadar inkontinensia urin

 

 

Objektif

 

(tidak tersedia)

 

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Cedera kepala

Trauma

Tumor

Infeksi medula spinalis

Fistula saluran kemih

D.0043 Inkontinensia Urin Fungsional.

 

 

Definisi :…

 

Kehilanag urin yang tidak terkendali akibat overditensi kandung kemih.

 

 

 

Penyebab

 

Blok spinger

Kerusakan atau tidakadekuatan jalur aferen

Obstruksi jalan keluar urin (mis. Impaksi fekal, efek agen farmologis)

Ketidakadekuatan detrusor (mis. pada kondisi stres atau tidak nyaman, deconditioned voiding)

 

 

Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif

 

Residu volume urin setelah berkemih atau keluhan kebocoran sedikit urin

Nokturia

 

 

Objektif

 

Kandung kemih distensi (bukan berhubungan dengan Penyebab reversibel akut) atau kandung kemih distensi dengan sering , sedikit berkemih atau dribbling

 

 

Gejala dan Tanda Minor

 

(tidak tersedia)

 

 

 

Objektif

 

Residu urin 100 ml atau lebih

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Asma

Alergi

Penyakit neurologi : cedera/tumor/infeksi medula spinalis

Cedera kepala

Sklerosis multipel

Dimielinisasi saraf

Neuropati diabetikum

Neuropati alkohol

Striktura uretra/leher kandung kemih

Pembesaran prostat

Pembengkakan periental

 

D.0044 Inkontinensia Urin Berlebih.

 

Definisi :…

pengeluaran urin tidak terkendali karena kesulitan dan tidak mampu mencapai toilet pada waktu yang tepat

 

Penyebab

Ketidakmampuan atau penurunan mengenali tanda-tanda berkemih

Penurunan tonus kandung kemih

Hambatan monilitas

Faktor psikologis : penurunan perhatian pada tanda-tanda keinginan berkemih (depresi, bingung, delirium)

Hambatan lingkungan (toilet jauh, tempat tidur terlalu tinggi, lingkungan baru)

Kehilangan sensorik dan motorik (pada geriatri)

Gangguan penglihatan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengompol sebelum mencapai atau selama usaha mencapai toilet

Objektif

(tidak tersedia)

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Mengompol di waktu pagi hari

Mampu mengosongkan kandung kemih lengkap

 

Kondisi Klinis Terkait

Cedera kepala

Neuropati alkoholik

Penyakit Parkinson

Penyakit dimielinsasi

Sklerosis multipel

Stroke

Demensia progresif

Depresi

 

D.0045 Inkontinensia Urin Refleks.

 

Definisi :…

Pengeluaran urin yang tidak terkendali pada saat volume kandung kemih tertentu tercapai

 

Penyebab

Kerusakn konduksi inplus di atas arkus refleks

Kerusakan jaringan (mis. terapi radiasi)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Tidak mengalami sensasi berkemih

Dribbling

Sering buang air kecil

Hesitnacy

Nokturia

Enuresis

Objektif

Volume residu urin meningkat

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif(tidak tersedia)

 

Kondisi Klinis Terkait

Cedera/tumor/infeksi medula spinalis

Cyistitis

Pembedahan pelvis

Sklerosis multipel

Kanker kandung kemih atau pelvis

Penyakit Parkinson

Demensia

 

D.0046 Inkontinensia Urin Stres.

 

Definisi :…

Kebocoran urin mendadak dan tidak dapat dikendalikan karena aktivitas yang meningkat tekanan intraabdominal

 

Penyebab

Kelemahan intrinsik spinkter uretra

Perubahan degenerasi/non degenerasi otot pelvis

Kekurangan estrogen

Peningkatan tekanan intraabdomen

Kelemahan otot pelvis

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengeluh keluar urin <50 ml saat tekanan abdominal meningkat (mis. saat berdiri, bersin, tertawa, berlari, atau mengangkat benda berat)

Objektif(tidak tersedia)

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Pengeluaran urin tidak tuntas

urgensi miksi

Frekuensi berkemih meningkat

Objektif

Overdistensi abdomen

 

Kondisi Klinis Terkait

Obesitas

Kehamilan/melahirkan

Menopose

Infeksi saluran kemih

Operasi abdomen

Operasi prostat

Penyakit Alzheimer

Cedera medula spinalis

 

D.0047 Inkontinensia Urine Urgensi.

 

Definisi :…

Keluarnya urin tidak terkendali sesaat setelah keinginan yang kuat untuk berkemih (kebelet)

 

Penyebab

Iritasi reseptor kontraksi kamdung kemih

Penurunan kapasitas kandung kemih

Hiperaktivasi detrusor dengan kerusakan kontraktilitas kandung kemih

Efek agen farmakologis (mis. deurtik)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Keinginan berkemih yang kuat disertai dengan inkontinensia

Objektif(tidak tersedia)

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif(tidak tersedia)

 

Kondisi Klinis Terkait

Riwayat penyakit peradangan pelvis dan/atau vagina

Riwayat penurunan kateter urin

Infeksi kandungan kemih dan/atau uretra

Gangguan neurogenik/tumor/infeksi

Penyakit Parkinson

Neuropati diabetikum

Operasi abdomen

 

D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin.

 

Definisi :…

Pola fungsi sistem perkemihan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan eliminasi yang dapat ditingkatkan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan eliminasi urin

Objektif

Jumlah urin normal

Karakteristik urin normal

 

Gejala dan Tanda Minor

Sujektif(tidak tersedia)

Objektif

Asupan cairan cukup

 

Kondisi Klinis Terkait

Cedera medula spinalis

Sklerosis multiple

Kehamilan

Trauma pelvis

Pembedahan abdomen

Penyakit prostat

 

D.0049 Konstipasi.

 

Definisi :…

Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta fases kering dan banyak

 

Penyebab

Fisiologis

Penurunan motilitas gastrointestinal

Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi

Ketidakcukupan diet

Ketidakcukupan asupan serat

Ketidakcukupan asupan cairan

Aganglionik (mis. penyakit Hircsprung)

Kelemahan otot abdomen

Psikologis

Konfusi

Depresi

Gangguan emosional

Situasional

Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis makanan, jadwal makan)

Ketidakadekuatan toileting

Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan

Penyalahgunaan laksatif

Efek agen farmakologis

Ketidakteraturan kebiasaan defekasi

Kebiasaan menahan dorongan defekasi

Perubahan lingkungan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Defekasi kurang dari 2 kali seminggu

Pengeluaran fases lama dan sulit

Objektif

Feses keras

Peristalitik usus menurun

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Mengejan saat defekasi

Objektif

Distensi abdomen

Kelemahan umum

Teraba massa pada rektal

 

Kondisi Klinis Terkait

Lesi/cedera pada medula spinalis

Spina bifida

Stroke

Sklerosis multipel

Penyakit parkinson

Demensia

Hiperparatiroidisme

Hipoparatiroidisme

Ketidakseimbangan elektrolit

Hemoroid

Obesitas

Pasca operasi obstruksi bowel

Kehamilan

Pembesaran prostat

Abses rektal

Fisura anorektal

Striktura anorektal

Prolaps rektal

Ulkus rektal

Rektokel

Tumor

Penyakit Hircsprung

Impaksi feses

 

D.0050 Retensi Urin.

 

Definisi :…

Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap

 

Penyebab

peningkatan tekanan uretra

Kerusakan arklus refleks

Blok springter

Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit saraf)

Efek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Sensasi penuh pada kandungan kemih

Objektif

disuria/anuria

Distensi kandung kemih

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Dribbling

Objektif

 

Inkontinensia berlebih

Residu urin

 

Kondisi Klinis Terkait

Benigna prostat hiperplasia

Pembengkakan perineal

Cedera medula spinalis

Rektokel

Tumor di saluran kemih

 

D.0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi.

 

Definisi :…

Beresiko mengalami pengeluaran urin yang tidak tekendali.

 

Faktor Risiko

Efek samping obat, kopi dan alkohol

Hiperrefleks destrussor

Gangguan sistem saraf pusat

Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali

Ketidakefektifan kebiasaan berkemih

Kapasitas kandung kemih kecil

 

Kondis Klinis Terkait

Infeksi/tumor/batu saluran kemih dan/atau ginjal

Gangguan sistem saraf pusat

 

D.0052 Risiko Konstipasi.

 

Definisi :

Berisiko mengalami penurunan frekuensi normal defekasi disertai kesulitan dan pengeluaran feses tidak lengkap.

 

Faktor Risiko

Fisiologis

Penurunan motilitas gastrointestinal.

Pertumbuhan gigi tidak adekuat.

Ketidakcukupan diet.

Ketidakcukupan asupan serat.

Ketidakcukupan cairan.

Aganglionik (mis.penyakit Hircsprung).

Kelemahan otot abdomen.

Psikologis

Konfusi.

Depresi.

Gangguan emosional.

Situasional

Perubahan kebiasaan makan (mis.jenis makanan, jadwal makan).

Ketidakadekuatan toileting.

Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan.

Penyalahgunaan laksatif.

Efek agen farmakologis.

Ketidakteraturan kebiasaan defekasi.

Kebiasaan menahan dorongan defekasi.

Perubahan lingkungan.

 

Kondisi Klinis Terkait

Lesi/cedera pada medula spinalis.

Spina bifida.

Stroke.

Sklerosis multipel.

Penyakit Parkinson.

 Demensia.

Hiperparatiroidisme.

Hipoparatiroidisme.

Subkategori: Aktivitas dan Istirahat

 

D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi.

 

Definisi :

Disentegrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap lingkungan

 

Penyebab

Keterbatasan lingkungan fisik

Ketidaktepatan sensori

Kelebihan stimulasi sensorik

Imaturitas sistem sensoris

Prematuritas

Prosedur invasi

Malnutrisi

Gangguan motorik

Kelainan kongenital

Kelainan genetik

Terpapar teratogenik

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

Hiperekstensi ekstemitas

Jari-jari meregang atau tangan menggenggam

Respon abnormal terhadap stimulus sensorik

Gerakan tidak terkoordinasi

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

Menangis

Tidak mampu menghambat respon terkejut

Iritabilitas

Gangguan refleks

Tonus motorik berubah

Tangan di wajah

Gelisah

Tremor

Tersentak

Aritmia

Bradikardia atau takikardia

Saturasi menurun

Tidak mau menyusu

Warna kulit berubah

 

Kindisi Klinis Terkait

Hospitalisasi

Prosedur invasif

Prematuritas

Gangguan Neurologis

Gangguan pernapasan

Gangguan kardiovaskuler

 

0054 Gangguan Mobilitas Fisik.

 

 

 

Definisi :…

Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri

 

Penyebab

Kerusakan integritas struktur tulang

Perubahan metabolisme

Ketidakbugaran fisik

Penurunan kendali otot

Penurunan massa otot

Penurunan kekuatan otot

Keterlambatan perkembangan

Kekakuan sendi

Kontraktur

Malnutrisi

Gangguan muskuloskeletal

Gangguan neuromuskular

Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia

Efek agen farmakologis

Program pembatasan gerak

Nyeri

Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik

Kecemasan

Gangguan kognitif

Keengganan melakukan pergerakan

Gangguan sensoripersepsi

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas

Objektif

Kekuatan otot menurun

Rentang gerak (ROM) menurun

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Nyeri saat bergerak

Enggan melakukan pergerakan

Merasa cemas saat bergerak

Objektif

Sendi kaku

Gerakan tidak terkoordinasi

Gerakan terbatas

Fisik lemah

 

Kondisi Klinis Terkait

Stroke

Cedera medula spinalis

Trauma

Fraktur

Osteoarthirtis

Ostemalasia

Keganasan

 

D.0055 Gangguan Pola Tidur.

 

Definisi :

Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal

 

Penyebab :

Hambatan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan sekitar, suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan)

Kurang kontrol tidur

Kurang privasi

Restraint fisik

Ketiadaan teman tidur

Tidak familiar dengan peralatan tidur

 

Gejala dan Tanda Mayor :

Subjektif

Mengeluh sulit tidur

Mengeluh sering terjaga

Mengeluh tidak puas tidur

Mengeluh pola tidur berubah

Mengeluh istirahat tidak cukup

Objektif(tidak tersedia)

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun (tidak tersedia)

 

Kondisi Klinis Terkait

Nyeri/kolik

Hypertirodisme

Kecemasan

Penyakit paru obstruktif kronis

Kehamilan

Periode pasca partum

kondisi pasca operasi

 

D.0056 Intoleransi Aktivitas.

 

Definisi :…

Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari

 

Penyebab

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Tirah baring

Kelemahan

Imobilitas

Gaya hidup monoton

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengeluh lelah

Objektif

frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Dispnea saat/setelah aktivitas

Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas

Merasa lemah

Objektif

Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas

Gambaran EKG menunjukan iskemia

Sianosis

 

Kondisi Klinis Terkait

Anemia

Gagal jantung kongesif

Penyakit jantung koroner

Penyakit katup jantung

Aritmia

Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)

Gangguan metabolik

Gangguan muskuloskeletal

 

D.0057 Keletihan.

 

 

Definisi :

Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat.

 

Gangguan tidur

Gaya hidup monoton

Kondisi fisiologis (mis. penyakit kronis, penyakit terminal, anemia. malnutrisi, kehamilan) ‘

Program perawatan/pengobatan jangka panjang

Peristiwa hidup negatif

Stres—berlebihan

Depresi

Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif

 

Merasa energi tidak putih walaupun telah tidur

Merasa kurang tidur

Mengeluh lelah

 

 

Objektif

 

Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin

Tampak lesu

 

 

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif

 

Merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan tanggung jawab

libido menurun

 

 

Objektif

 

Kebutuhan istirahat meningkat

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Anemia

Kanker

Hipotiroidisme/Hipertirodisme

AIDS

Depresi

Menopause

 

 

Keterangan

 

Diagnosis keletihan merupakan perasaan subjektif yang tidak teratasi dengan istirahat dan intervensi keperawatan tidak difokuskan untuk meningkatkan daya tahan beraktivitas (endurance), melainkan untuk membantu klien beradaptasi dengan kondisi yang dialaminya. Sedangkan, Intoleransi Aktivitas difokuskan untuk meningkatkan toleransi dan daya tahan beraktivitas klien.

 

D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur.

 

Definisi :

Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik yang memungkinkan istirahat adekuat, memperthankan gaya hidup yang diinginkan dan dapat ditingkatkan.

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan tidur

Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur

Objektif

Jumlah waktu tidur sesuai dengan pertumbuhan perkembangan

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Tidak menggunakan obat tidur

Objektif

Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur

 

Kondisi Klinis Terkait

Pemulihan pasca operasi

Nyeri kronis

Kehamilan (periode prenatal/postnatal)

Sleep apnea

 

D.0059 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi.

 

Definisi :

Berisiko mengalami disintegrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap lingkungan.

 

Faktor Risiko

Kelebihan stimulasi sensorik

Prematuritas

Prosedur invasif

Gangguan motorik

Kelainan kongenitial

Kelainan genetik

 

Kondisi Klinis Terkait

Hospitalisasi

Prosedur invasif

Prematuritas

Gangguan neurologis

Gangguan kongenital

Kelainan kardiovaskuler

 

D.0060 Risiko Intoleransi Aktivitas.

 

Definisi :

Beresiko mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari

 

Faktor Risiko

Gangguan srkulasi

Ketidakbugaran status fisik

Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya

Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas

Gangguan pernapasan

 

Kondisi Klinis Terkait

Anemia

Gagal jantung kongestif

Penyakit katup jantung

Aritmia

Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)

Gangguan metabolik

Gangguan muskulosketal

Subkategori: Neurosensori

 

D.0061 Disrefleksia Otonom.

 

Definisi :

Respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara spontan dan mengancam jiwa terhadap stimulus berbahaya akibat cedera medula spinalis pada T7 atau diatasnya.

 

Subjektif

Sakit kepala

Objektif

Tekanan darah sistolik meningkat >20%

Bercak merah pada kulit di atas lokasi cedera

Diaforesis di atas lokasi cedera

Pucat dibawah lokasi cedera

Bradikardia dan/atau takikardia

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Nyeri dada

Pandangan kabur

Kongesti konjungtiva

Kongesti nasal

Parestesia

Sensasi logam di mulut

Objektif

Menggigil

Sindrom Horner

Refleks pilomotorik

Dilatasi pupil

Penile erection

Semen emission

 

Kondisi Klinis Terkait

Cedera medula spinalis

Fraktur

Trombosis vena dalam

 

D.0062 Gangguan Memori.

 

Definisi :

Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku.

 

Penyeab

Ketidakadekuatan stimulasi intelektual

Gangguan srkulasi ke otak

Gangguan volume cairan dan/atau elektroit

Proses penuaan

Hipoksia

Gangguan neurologis (mis. EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang)

Efek agen farmakologis

Penyalahgunaan zat

Faktor psikologis (mis. kecemasan, depresi, stres berlebihan, berduka, gangguan tidur)

Distraksi lingkungan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

 

Melaporkan pernah mengalami pengalaman luap

Tidak mampu mempelajari keterampilan baru

Tidak mampu mengingat informasi faktual

Tidak mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan

Tidak mampu mengingat peristiwa

Objektif

Tidak mampu melakuakan kemampuan yang dipelajari sebelumnya

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan

Merasa mudah lupa

Objektif

(tidak tersedia)

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Stroke

Cedera kepala

Kejang

Penyakit Alzheimer

Depresi

Intoksikasi alkohol

Penyalahgunaan zat

 

D.0063 Gangguan Menelan.

 

Definisi :

Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring atau esofagus.

 

Penyebab

Gangguan serebrovaskular

Gangguan saraf kranialis

Paralisis serebral

Akalasia

Abnormalitas laring

Abnormalitas orofaring

Anomali jalan napas atas

Defek anatomik kongenital

Defek laring

Defek nasal

Defek rongga nasofaring

Defek trakea

Refluk gastroesofagus

Obstruksi mekanis

prematuritas

 

Gejala dan Tanda Mayor.

Subjektif

Mengeleuh sulit menelan

Objektif

Batuk sebelum menelan

Batuk setelah makan atau minum

Tersedak

Makanan tertinggal di rongga mulut

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Oral

(tidak tersedia)

 

 

Faring

Menolak makan

Esofagus

Menegeluh bangun dimalam hari

Nyeri epigastrik

Objektif

Oral

Bolus masuk terlalu cepat

Refluks nasal

Tidak mampu membersihkan rongga mulut

Makanan jatug dari mulut

Makanan terdorong keluar dari mulut

Sulit mengunyah

Muntah sebelum menelan

Bolus terbentuk lama

Waktu makan lama

Porsi makan tidak habis

Fase oral abnormal

Mengiler

Faring

Muntah

Posisi kepala kurang elevasi

Menelan berulang-ulang

Esofagus

Hematemesis

Gelisah

Regurgitasi

Odinofagia

Bruksisme

 

Kondis Klinis Terakait

Stroke

Distrofi muskuler

Poliomielitis

Cerebral palsy

Penyakit Prkinson

Guillain Barre Syndrome

Myastenia gravis

Amyotropic lateral sclerosis

Neoplasma otak

Paralisis pita suara

Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX, XI

Esofagitis

 

D.0064 Konfusi Akut

 

Definisi :

Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif, dan presepsi yang reversibel, berlangsung tiba-tiba dan singkat.

 

Penyebab.

 

Delerium

Demensia

Fluktuasi siklus tidur-bangun

Usia lebih dari 60 tahun

Penyalahgunaan zat

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaiakan perilaku berorientasi tujuan

Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku terarah.

 

Objektif’

Fluktuasi fungsi kognitif

Fluktuasi tingkat kesadaran

Fluktuasi aktivitas psikomotorik

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Salah persepsi

Objektif

Halusinasi

Gelisah

 

Kondisi Klinis Terkait

Cedera kepala

Stroke

Penyakit Alzheimer

Penyalahgunaan zat

Demensia

Delerium

 

D.0065 Konfusi Kronis

 

Definisi :…

Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi yang ireversible, berlangsung lama, dan/atau progresif

 

Penyebab

Cedera otak (mis. kerusakan serebrovaskuler, penyakit neurologis, trauma, tumor)

Psikosis Korsakoff

Demensia multi infark

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan

Kurang motivasi untuk memulai/ menyelesaikan perilaku terarah

Objektif

Fungsi kognitif berubah progresif

Memori jangka pendek dan/atau panjang berubah

Interpretasi berubah

Funsi sosial terganggu

Respon terhadap stimulus berubah

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Salah persepsi

Objektif

Gangguan otak organik

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Cedera kepala

Tumor otak

Stroke

Penyakit Alzheimer

Penyalahgunaan zat

Demensia multi infark

 

D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

 

Definisi :…

Gangguan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas intrakranial

 

 

 

Penyebab

Lesi menempati ruang (mis. space-occupaying lesion – akibat tumor, abses)

Gangguan metabolisme (mis. akibat hiponatremia, ensefalotapi uremikum, ensefalopati hepatikum, ketoasidosis diabetik, septikemia)

Edema serebral (mis. akibat cedera kepala [hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma subarachnoid, hematoma intraserebral], stroke hemoragik, hipoksia, ensefalopati iskemik, pascaoperasi)

Peningkatan tekanan vena (mis. akibat trombosis sinus vena serebral, gagal jantung, trombosis/obstruksi vena jugularis atau vena kava superior)

Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis. hidosefalus)

Hipertensi intrakranial idiopatik

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Sakit kepala

Objektif

Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar

Bradikardia

Pola napas ireguler

Tingkat kesadaran menurun

Respon pupil melambat atau tidak sama

Refleks neurologis terganggu

 

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif

 

(tidak tersedia)

Objektif

Gelisah

Agitasi

Muntah (tanpa disertai mual)

Tampak lesu/lemah

Fungsi kognitif terganggu

Tekanan intrakranial (TIK) >20mmHg

Papiledema

Postur desebrasi (ektensi)

 

Kondisi Klinis Terkait

Cedera kepala

Iskemik serebral

Tumor serebral

Hidrosefalus

Hematoma kranial

Pembentukan arteriovenous

Edema vasegenik atau sitotoksik serebral

Hiperemia

Obstruksi aliran vena

 

D.0067 Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

 

Definisi :…

Berisiko mengalami gangguan sirkulasi, sensasi dan pergerakan pada ekstermitas.

 

Faktor Risiko

Hiperglikemia

Obstruksi vaskuler

Fraktur

Imobilisasi

Penekanan mekanis (mis. tornket, gips, balutan, restraint)

Pembedahan ortopedi

Trauma

Luka bakar

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Diabetes melitus

Obstruksi vaskuler

Fraktur

Pembedahan ortopedi

Trauma

Luka bakar

 

D.0068 Risiko Konfusi Akut.

 

Definisi :

Berisiko mengalami gangguan kesadaran, perhatian, kognisi dan presepsi yang reversibel dan terjadi dalam periode waktu singkat.

 

Faktor Risiko

Usia diatas 60 tahun

Perubahan fungsi kognitif

Perubahan siklus tidur-bangun

Dehidrasi

Demensia

Riwayat stroke

Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemogoblin, ketidakseimbangan elektroit, peningkatan nitrogen urea darah [BUN/kreatinin)

Gangguan mobilitas

Penggunaan restraint yang tidak tepat

Infeksi

Malnutrisi

Nyeri

Efek sgen farmologis

Deprivasi sensori

Penyalahgunaan zat

 

Kondisi Klinis Terkait

Cedera kepala

Stroke

Penyakit Alzheimer

Penyalahgunaan zat

Demensi

Subkategori: Reproduksi dan Seksualitas

 

D.0069 Disfungsi Seksual

 

Definisi :

Perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa hasret, terangsang, orgasme, dan/atau relaksasi yang dirasa tidak memuaskan, tidak bermakna atau tidak adekuat.

 

Penyebab

Perubahan fungsi/struktur tubuh (mis. kehamilan, baru melahirkan, obat-obatan, pembedahan, anomali , proses penyakit, trauma, radiasi)

Perubahan biopsikososial seksualitas

Ketiadaan model peran

Model peran tidak dapat mempengaruhi

Kurang privasi

ketiadaan pasangan

kesalahan informasi

Kelaianan seksual (mis. hubungan penuh kekerasan)

Konflik nilai

Penganiayaan fisik (mis. kekerasan dalam rumah tangga)

Kurang terpapar informasi

 

Gejal dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengungkapkan aktivitas seksual berubah

Mengungkapkan eksitasi seksual berubah

Merasa hubungan seksual tidak memuaskan

Mengungkapkan peran seksual berubah

Mengeluhkan hasrat seksual menurun

Mengungkapkan fungsi seksual berubah

Mengeluh nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia)

Objektif

(tidak tersedia)

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Mengungkapkan ketertarikan pada pasangan berubah

Mengeluh hubungan seksual terbatas

Mencari informasi tentang kemampuan mencapai kepuasan seksual

Objektif

(tidak tersedia)

 

Kondisi Klinis Terkait

Gangguan endokrin, perkemihan, neuromuskuler, muskuloskeletal, kardiovaskuler

Trauma genital

Pembedahan pelvis

Kanker

Menopause

Gangguan psikiatrik seperti mania, depresi berat, demensia, gangguan kepribadian, penyalahgunaan atau penggunaan zat, gangguan kecemasan, dan schizophrenia.

 

D.0070 – Kesiapan Persalinan

 

Definisi :

Pola memprsiapkan, mempertahankan dan memprkuat proses kehamilan dan persalinan serta perawatan bayi baru lahir.

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Menyatakan keinginan untuk menerapkan gaya hidup yang tepat untuk persalinan.

Menyatakan keinginan untuk menerapkan penatalaksanaan gejala ketidaknyamanan selama persalinan.

Menyatakan rasa percaya diri menjalani persalinan.

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia).

Objektif

Menunjukan perilaku proaktif selama persiapan persalinan.

 

Kondisi Klinis Terkait

Status kesehatan ibu sehat.

Status kesehatan janin sehat.

 

D.0071 Pola Seksual Tidak Efektif.

 

Definisi :

Kekhawatiran individu melakukan hubungan seksual yang berisiko menyebabkan perubahan kesehatan.

 

Penyebab :

Kurang privasi,

Ketiadaan pasangan,

Konflik orientasi seksual,

Ketakutan hamil,

Ketakutan terinfeksi penyakit menular seksual,

Hambatan hubungan dengan pasangan,

Kurang terpapar informasi tentang seksualitas.

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengeluh sulit melakukan aktivitas seksual,

Mengungkapkan aktivitas seksual berubah,

Mengungkapkan perilaku seksual berubah,

Orientasi seksual berubah.

Objektif(tidak tersedia).

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Mengungkapkan hubungan dengan psangan berubah.

Objektif

Konflik nilai.

 

Kondisi Klinis Terkait

Mastektomi.

Histerektomi.

Kanker.

Kondisi yang menyebabkan paralisis.

Penyakit menular seksual (mis. sifilis, gonore, AIDS).

 

D.0072 Risiko Disfungsi Seksual

 

Definisi :

Berisiko mengalami perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa hasrat, terangsang, orgasme dan relaksasi yang dipandang tidak memuaskan, tidak bermakna/tidakadekuat

 

Faktor Risiko

Biologis

Gangguan neurologi

Gangguan urologi

Gangguan endokrin

Keganasan

Faktor ginekologis (mis. kehamilan, pasca persalinan)

Efek agen farmakologis

Psikologis

Depresi

Kecemasan

Penganiayaan psikologis/seksual

Penyalahgunaan obat/zat

Situasional

Konflik hubungan

Kurangnya privasi

Pola seksual pasangan menyimpang

Ketiadaan pasangan

Ketidakadekuatan edukasi

Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama

 

Konflik Klinis Terkait

Diabetes melitus

Penyakit jantung (mis. hipertensi, penyakit jantung koroner)

Penyakit paru (mis. TB, PPOK, asma)

Stroke

Kehamilan

Kanker

Gangguan endokurin, perkemihan, neuromuskular, muskuloskeletal kardiovaskuler

Trauma genital

Pembedaan pelvis

Kanker

Menopause

Gangguan psikiatrik seperti mania, depresi berat, demen sia, gangguan kepribadian, penyalahgunaan zat, gangguan kecemasan, dan skizofrenia

 

D.0073 Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki

 

Definisi :

Berisiko mengalami kehamilan yang tidak diharapkan baik karena alasan waktu yang tidak tepat atau karena kehamilan tidak diinginkan

 

Faktor Risiko

Pemerkosaan

Hubungan seksual sedarah (incest)

Gangguan jiwa

Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi

Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)

Tidak menggunakan alat kontrasepsi

Faktor sosial-ekonomi

 

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit menular seksual

Gangguan jiwa

Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi

Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)

 

Kategori: Psikologis

Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan

 

D.0074 Gangguan Rasa Nyaman

 

Definisi :…

Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospirtual, lingkungan dan sosial

 

Penyebab

Gejala penyakit

Kurang pengendalian situasional/lingkungan

Ketidakaekuatan sumber daya mis (mis. dukungan finansial, sosial dan pengetahuan)

Kurangnya privasi

Gangguan stimulus lingkungan

Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)

Gangguan adaptasi kehamilan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

mengeluh tidak nyaman

Objektif

Gelisah

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Mengeluh sulit tidur

Tidak mampu rileks

Mengeluh kedinginan/kepanasan

Merasa gatal

Mengeluh mual

Mengeluh lelah

Objektif

Menunjukan gejala distres

Tampak merintih/menangis

Pola eliminasi berubah

Postur tubuh berubah

Iritabilitas

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Penyakit kronis

Keganasan

Distres psikologis

Kehamilan

 

Keterangan

 

Diagnosis gangguan rasa nyaman ditegakan apabila rasa tidak nyaman muncul tanpa ada cedera jaringan, Apabila ketidaknyamanan muncul akibat kerusakan jaringan, maka diagnosis yang disarankan ialah nyeri akut atau kronis

 

D.0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum

 

Definisi :

Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan

 

Penyebab

Trauma perinium selama persalinan dan kelahiran

Involusi uterus, proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula

Pembekuan payudara dimana alveoli mulai terisi ASI

Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan

Ketidaktepatan posisi duduk

Faktor budaya

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengeluh tidak nyaman

Objektif

Tampak menangis

Terdapat kontraksi uterus

Lika epislotomi

Payuadara bengkak

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif

Tekanan darah meningkat

Frekuensi nadi meningkat

Brkeringat berlebihan

menangis/merintih

Haemorroid

 

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi pasca persalinan

 

D.0076 Nausea

 

Definisi :

Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah.

 

Penyebab

Gangguan biokimiawi (mis. uremia, ketoasidosis diabetik)

Gangguan pada esofagus

distensi lambung

Iritasi lambung

Gangguan pamkreas

Peregangan kapsul limpa

Tumor terlolisasi (mis. neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang di dasr tengkorak)

peningkatan tekanan intraabdominal (mis. keganasan intraabdomen)

Peningkatan tekanan intrakranial

Peningkatan tekanan intraorbital (mis. glaukoma)

Mabuk perjalanan

Kehamilan

Aroma tidak sedap

Rasa makanan/minuman yang tidak enak

Stimulus penglihatan tidak menyenangkan

Faktor psikologis (mis. kecemasan, ketakutan, stres)

Efek agen farmakologis

Efek toksin

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengeluh mual

Merasa ingin muntah

Tidak berminat makan

Objektif(tidak tersedia)

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Merasa asam di mulut

Sensasi panas/dingin

Sering menelan

Objektif

Salva meningkat

Pucat

Diaforesis

Takikardia

Pupil dilatasi

 

Kondisi Klinis Terkait

Meningitis

Labrinitis

Uremia

Ketoasidosis diabetik

Ulkus petikum

Penyakit esofagus

Tumor intaabdomen

Penyakit meniere

Neuroma akustik

Tumor otak

Kanker

Glaukoma

 

D.0077 Nyeri Akut

 

Definisi :

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan.

 

Penyebab

Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)

Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)

Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif

Tampak meringis

Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)

Gelisah

Frekuensi nadi meningkat

Sulit tidur

 

gejala dan Minor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif

Tekanan darah meningkat

pola napas berubah

nafsu makan berubah

proses berpikir terganggu

Menarik diri

Berfokus pada diri sendiri

Diaforesis

 

Kondi Klinis Terkait

Kondisi pembedahan

Cedera traumatis

Infeksi

Sindrom koroner akut

Glaukoma

 

D.0078 Nyeri Kronis

 

Definisi :

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan keruskan jaringan aktual tau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

 

Penyebab.

Kondisi muskuloskeletal kronis

Kerusakn sistem saraf

Penekanan saraf

Infiltrasi tumor

Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor

Gangguan imuntas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)

Gangguan fungsi metabolik

Riwayat posisi kerja statis

Peningkatan indeks massa tubuh

kondisi pasca trauma

Tekanan emosional

Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)

Riwayat penyalahgunaan obat/zat

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengeluh nyeri

Merasa depresi (tertekan)

Objektif

Tampak meringis

Gelisah

Tidak mampu menuntaskan aktivitas

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Merasa takut mengalami cedera berulang

Objektif

Bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri)

Waspada

Pola tidur berubah

Anoreksia

Fokus menyempit

Berfokus pada disi sendiri

 

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi kronis (mis arthritis reumatoid)

Infeksi

Cedera modula spinalis

Kondisi pasca trauma

Tumor

 

D.0079 Nyeri Melahirkan

 

Definisi :

Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang berhubungan dengan persalinan

 

Penyebab :

1. Dilatasi servik

2.Pengeluaran janin

 

Gejala dan Tanda Mayaor :

 

Subjektif Objektif

1.Mengeluh nyari

.Ekspresi wajah meringis

2.Perineum terasa tertekan 2.Berposisi meringankan nyeri

3.Uterus teraba membulat

 

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif Objektif

1.Mual

1.Tekanan darah meningkat

2.Nafsu makan menurun/meningkat

2.Frekuensi nadi meningkat

3.Ketegangan otot meningkat

4.Pola tidur berubah

5.Fungsi berkemih berubah

6.Diaforesis

7.Gangguan perilaku

8.Perilaku eksprsif

9.Pupil dilatasi

10.Muntah

11.Fokus pada diri sendiri

 

Kondisi Klinis Terkait

Proses persalinan

Nyeri melahirkan

 

 Subkategori: Integritas Ego

 

D.0080 Ansietas.

 

Definisi :

Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.

 

Penyebab.

Krisis situasional.

Kebutuhan tidak terpenuhi.

Krisis maturasional.

Ancaman terhadap konsep diri.

Ancaman terhadap kematian.

Kekhawatiran mengalami kegagalan.

Disfungsi sistem keluarga.

Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan.

Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)

Penyalahgunaan zat.

Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain).

Kurang terpapar informasi.

 

Gejala dan Tanda Mayor.

Subjektif.

Merasa bingung.

Merasa khawatir dengan akibat.

Sulit berkonsenstrasi.

Objektif.

Tampak gelisah.

Tampak tegang.

Sulit tidur

 

Gejala dan Tanda Minor.

Subjektif.

Mengeluh pusing.

Anoreksia.

Palpitasi.

Merasa tidak berdaya.

Objektif.

Frekuensi napas meningkat.

Frekuensi nadi meningkat.

Tekanan darah meningkat.

Diaforesis.

Tremos.

Muka tampak pucat.

Suara bergetar.

Kontak mata buruk.

Sering berkemih.

Berorientasi pada masa lalu.

 

Kondisi Klinis Terkait.

PenyakitKronis.

Penyakit akut

Hospitalisasi

Rencana opersai

Kondisi diagnosis penyakit belum jelas

Penyakit neurologis

Tahap tumbuh kembang

 

D.0081 Berduka.

 

Definisi :

 

Respon psikososial yang ditunjukan oleh klien akibat kehilangan (orang, objek, fungsi, status, bagian tubuh atau hubungan).

 

Penyebab.

Kematian keluarga atau orang yang berarti.

Antisipasi kematian keluarga atau orang yang berarti.

Kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh, hubungan sosial).

Antisisipasi kehilanagan (objek, pekerjaan, fungsi status, bagian tubuh, hubungan sosial).

 

Gejala dan Tanda Mayor.

Subjektif.

Merasa bersedih.

Merasa bersalah atau menyalahkan orang lain.

Tidak menerima kehilangan.

Merasa tidak ada harapan.

Objrktif.

menangis.

Pola tidur berubah.

Tidak mampu berkonsentrasi

 

Gejala dan Tanda Minor.

Subjektif.

Mimpi buruk atau pola mimpi berubah.

Merasa tidak berguna.

Fobia.

Objektif

Marah.

Tamapk panik.

Fungsi imunitas Terganggu.

 

Kondisi Klinis Terkait.

Kematian anggota keluarga atau orang terdekat.

Amputasi.

Cedera medula spinalis.

Kondisi kehilangan perinatal.

Penyakit terminal(mis. kanker).

Putus hubungan kerja.

 

D.0082 Distres Spiritual

 

Definisi :

Gangguan pada keyakinan atau sistem nilai berupa kesulitan merasakan makna dan tujuan hidup melalui hubungan dengan diri, orang lain, lingkungan atau tuhan.

 

Penyebab.

Menjelang ajal.

Kondisi penyakit kronis.

Kematian orang terdekat.

Perubahan pola hidup.

Kesepian.

Pengasingan diri.

Pengasian sosial.

Gangguan sosio-kultural.

Peningkatan ketergantungan pada orang lain.

Kejadian hidup yang tidak diharapkan.

 

Gejala dan Tanda Mayor.

Subjekif.

Menyatakan hidupnya tidak/kurang bermakna.

Mengeluh tidak dapat menerima (kurang pasrah).

Merasa bersalah.

Merasa terasing.

Menytakan telah diabaikan

Objektif.

Menolak berinteraksi dengan orang terdekat/pemimpin spiritual.

Tidak mampu berkreativitas (mis. menyanyi, mendengarkan musik, menulis).

Koping tidak efektif.

Tidak berminat pada alam/teratur spititual.

 

Kondisi Klinis Terkait.

Penyakit kronis (mis. rheumatoid, sklerosis multipel).

Penyakit terminal (mis. kanker).

Retardasi mental.

Kehiangan bagian tubuh.

Sudden infant death syndrome (SIDS).

Kelahiran mati, kematian janin, keguguran.

Kemandulan.

Gangguan psikiatrik.

 

D.0083 Gangguan Citra Tubuh

 

Definisi :

Perubahan presepsi tentang penampilan, struktur dan fungsi fisik individu

 

Penyebab

Perubahan struktur/bentuk tubuh (mis. amputasi, trauma, luka bakar, obesitas, jerawat)

Perubahan fungsi tubuh (mis. proses penyaakit, kehamilan, kelumpuhan)

Perubahan fungsi kognitif

Ketidaksesuain budaya, keyakinan atau sistem nilai

Transisi perkembangan

Gangguan psikososial

Efek tindakan/pengobatan (mis. pembedahan, kemoterapi, terapi radiasi)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengungkapkan kekacauan/kehilangan bagian tubuh

Objektif

Kehilangan bagian tubuh

Fungsi/struktur tubuh berubah/hilang

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Tidak mau mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh

Mengungkapkan perasaan negatif tentang perubahan tubuh

Mengungkapkan kekhawatiran pada penolakan/reaksi orang lain

Mengungkapkan perubahan gaya hidup

Objektif

Menyembunyikan/menunjukan bagian tubuh secara berlebihan

Menghindari melihat dan/atau menyentuh bagian tubuh

Fokus berlebihan perubahan tubuh

Respon nonverbal pada perubahan dan presepsi tubuh

Fokus pada penampilan dan kekuatan masa lalu

Hubungan sosial berubah

 

Kondisi Klinis Terkait

Mastektomi

Amputasi

Jerawat

Parut atau luka bakar yang terlihat

Obesitas

Hiperpigmentasi pada kehamilan

Gangguan psikiatrik

Program terapi neoplasma

Alopecia chemically induced

 

D.0084 Gangguan Identitas Diri

 

Definisi :

Tidak mampu memprtahankan keutuhan presepsi terhadap identitas diri.

 

Penyebab

Gangguan peran sosial

Tidak terpenuhinya tugas perkembangan

Gangguan neurologis

Ketidakadekuatan stimulasi sensori

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Persepsi terhadap diri berubah

Bingung dengan nilai-nilai budaya, tujuan hidup, jenis kelamin, dan/atau nilai ideal

Perasaan yang fluktuatif terhadap diri

Objektif

Perilaku tidak konsisten

hubungan yang tidak efektif

Strategi koping tidak efektif

Penampilan peran tidak efektif

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif(tidak tersedia)

Objektif(tidak tersedia)

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Gangguan autistik

Gangguan orientasi seksual

Gangguan periode perkembangan remaja

 

D.0085 Gangguan Persepsi Sensori

 

Definisi :

Perubahan presepsi stimulasi baik internal maupun eksternal yang disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistrosi

 

Penyebab

Gangguan penglihatan

Gangguan pendengaran

Gangguan penghiduan

Gangguan perabaan

Hipoksia serebral

Penyalahgunaan zat

Usia lanjut

Pemajanan toksin lingkungan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan

Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman, perabaan, atau pengecapan

Objektif

Distorsi sensori

Respons tidak sesuai

Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau mencium sesuatu

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Menyatakan kesal

Objektif

Menyendiri

Melamun

Konsentrasi buruk

Disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi

Curiga

melihat ke satu arah

Mondar-mandir

Bicara sendir

 

Kondisi Klinis Terkait

Glaukoma

Katarak

Gangguan refraksi (miopia, hiperopia, astigmastisma, presbipio)

Trauma okuler

Trauma pada saraf kranalis II, III, IV akibat stroke, aneurisma intrakranial, trauma/tumor otak)

Infeksi okuler

Presnikusis

Malfungsi alat bantu dengar

Delerium

Demensia

Gangguan amnestik

penyakit terminal

Gangguan psikotik

 

D.0086 Harga Diri Rendah Kronis

 

Definisi :

Evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien seperti tidak tidak berarti, tidak berharga, tidak berdaya yang berlangsung dalam waktu lama dan terus menerus

 

Penyebab

Terpapar situasi traumatis

Kegagalan berulang

Kurangnya pengakuan dari orang lain

Ketidakefektifan mengatasi masalah kehilangan

Gangguan psikatri

Penguatan negatif berulang

Ketidaksesuaian budaya

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Menilai diri negatif (mis.tidak berrguna, tidak tertolong)

Merasa malu/bersalah

Merasa tidak mampu melakukan apapun

Meremehkan kemampuan mengatassi masalah

Merasa tidak memiliki kelebihan atau kemampuan posistif

Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri

Menolak penilaian positif tentang diri sendiri

Objektif

Enggan mencoba hal baru

Berjalan menunduk

Postur tubuh menunduk

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Merasa sulit konsentrasi

Sulit tidur

Mengungkapkan keputusaan

Objektif

Kontak mata kurang

Lesu dan tidak bergairah

Bebicara pelan dan lirih

Pasif

Perilaku tidak asersif

Mencari penguatan secara berlebihan

Bergantung pada pendapat orang lain

Sulit membuat keputusan

 

Kondisi Klinis Terkait

Cedera traumatis

Pembedahan

Kehamilan

Stroke

Penyalahgunaan zat

Demensia

Penyakit kronis

Pengalaman tidak meyenangkan

 

D.0087 Harga Diri Rendah Situasional

 

Definisi :

Evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien sebagai respon terhadap situasi saat ini.

 

Penyebab

Perubahan pada citra tubuh

Perubahan peran sosial

Ketidakadekuatan pemahaman

Perilaku tidak konsisten dengan nilai

Kegagalan hidup berulang

Riwayat kehilangan

Riwayat penolakan

Transisi perkembangan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Menilai diri negatif (mis. tidak berguna, tidak tertolong)

Merasa malu/bersalah

Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri

Melebih-lebihkan penilaian positif tentang diri sendiri

Objektif

Berbicara pelan dan lirih

Menolak berinteraksi dengan orang lain

Berjalan menunduk

Postur tubuh menunduk

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Sulit berkonsentrasi

Objektif

Kontak mata kurang

Lesu dan tidak bergairah

Pasif

Tidak mampu membuat keputusan

 

Kondisi Klinis Terkait

Cedera traumatis

Pembedahan

Kehamilan

Kondisi baru terdiagnosis (mis.diabetes melitus)

Stroke

Penyalahgunaan zat

Demensia

Pengalaman tidak menyenangkan

 

D.0088 Keputusasaan

 

Definisi :

Kondisi individu yang memandang adanya keterbatasan atau tidak tersedianya alternatif pmecahan pada masalah yang dihadapi.

 

Penyebab

Stres jangka panjang

Penurunan kondisi fisiologis

Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual

Kehilangan kepercayaan pada nilai-nilai penting

Pembatasan aktivitas jangka panjang

Pengasingan

 

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengungkapkan keputusasaan

Objektif

Berperilaku pasif

 

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Sulit tidur

Selera makan menurun

Objektif

Afek datar kurang inisiatif

Meninggalkan lawan bicara

Meninggalkan lawan bicara

Kurang terlibat dalam aktivitas perawatan

Mengangkat bahu sebagai respon pada lawan bicara

 

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit kronis

Penyakit terminal

Penyakit yang tidak dapat disembuhkan

 

D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri

 

Definisi :

Pola presepsi diri yang cukup untuk merasa sejahtera dan dapat ditingkatkan.

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengekpresikan keinginan untuk meningkatkan konsep diri

Mengekspresikan kepuasan dengan diri,penampilan peran,citra tubuh dan identitas pribadi.

Objektif

(tidak tersedia)

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Merasa percaya diri

Menerima kelebihan dan keterbatsan

Objektif

Tindakan sesuai dengan perasaan dan pikiran yang diekspresikan

 

Kondisi Klinis Terkait

Perilaku upaya peningkatan kesehatan

 

D.0090 Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga

 

Definisi :

Pola adaptasi anggota keluarga dalam mengatasi situasi yang dialami klien secara efektif dan menunjukan keinginan serta kesiapan untuk meningkatkan kesehatan keluarga dan klien.

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Anggota keluarga menetepkan tujuan untuk meningkatkangaya hidup sehat

Anggota keluarga menetapkan sasaran untuk meningkatkan kesehatan

Objektif

(tidak tersedia)

Subjektif

Anggota keluarga mengidentifikasi pengalaman yang mengoptimalkan kesejahteraan

Anggota keluarga berupaya menjelaskan dampak krisis terhadap perkembangan

Anggota keluarga mengungkapkan minat dalam membuat kontak dengan orang lain yang mengalami situasi yang sama

 

Kondisi Klinis Terkait

Kelainan genetik (mis. sindrome down, fibrosis kistik)

Cedera traumatik (mis. amputasi, cedera spinal)

Kondisi kronis (mis. asma, AIDS, penyakit alzheimer)

 

D.0091 Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas

 

Definisi :

Pola adaptasi dari penyelesain masalah komunitas yang memuaskan untuk memenuhi tuntutan atau kebutuhan masyarakat, serta dapat ditingkatkan untuk penatalaksanaan masalah saat ini dan mendatang

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Perencanaan aktif oleh komunitas mengenai prediksi stressor

Pemecahan masalah aktif oleh komunitas saat menghadapi masalah

Objektif

Terdapat sumber-sumber daya yang adekuat untuk mengatasi stresor

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Bersepakatan bahwa komunitas bertanggung jawab terhadap pelaksanaan stres

Berkomunikasi positif di antara anggota komunitas

Berkomunikasi positif di antara komunitas

Objektif

Tersedia program untuk rekreasi

Tersedia program untuk relaksasi/Bersantai

 

Kondisi Klinis Terkait

Penurunan tingkat penyakit, kecelakaan atau kekerasan

 

D.0092 Ketidakberdayaan

 

Definisi :

 

Presepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara signifikan; presepsi yang kurang kontrol pada situasi saat ini yang akan datang

 

Penyebab

Program perawatn/pengobatan yang kompleks atau jangka panjang

Lingkungan tidak mendukung perawatan/pengobatan

Interaksi interpersonal tidak memuaskan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Menyatakan frustasi atau tidak mampu melaksanakan aktivitas sebelumnya

Objektif

Bergantung pada orang lain

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Merasa diasingkan

Menyatakan keraguan tentang kinerja kerja peran

Menyatakan kurang kontrol

Menyatakan rasa malu

Merasa tertekan (depresi)

Objektif

Tidak berpartisipasi dalam perawatan

Pengasingan

 

Kondisi Klinis Terkait

Diagnosis yang tidak terduga atau baru

Peristiwa traumatis

Diagnosis penyakit kronis

Diagnosis penyakit terminal

Rawat inap

 

D.0093 Ketidakmampuan Koping Keluarga

 

Definisi :

 

Penyebab

Hubungan keluarga ambivalen

Pola koping yang berbeda diantara klien dan orang terdekat

Resistensi keluarga terhadap perawatan/pengobatan yang komplek

 

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Merasa diabaikan

Objektif

Tidak memenuhi kebutuhan anggota keluarga

Tidak toleran

Mengabaikan anggota keluarga

Subjektif

Terlalu khawatir dengan anggota keluarga

Merasa tertekan (depresi)

Objektif

Perilaku menyerang (agresi)

Perilaku menghasut (agitasi)

Tidak berkomitmen

Menunjukan gejala psikosomatis

Perilaku menolak

Perwatan yang mengabaikan kebutuhan dasar klien

Mengabaikan perawatan/pengobatan

Perilaku bermusuhan

Perilaku individualistik

Upaya membangun hidup bermakna terganggu

Perilaku sehat terganggu

Ketergantungan angota keluarga meningkat

Realitas kesehatan anggota keluarga terganggu

 

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit Alzheimer

AIDS

Kelainan yang menyebabkan paralisis permanen

kanker

Penyakit kronis (mis. kanker, arthritis, reumatoid)

penyalahgunaan zat

Krisis keluarga

Konflik keluarga yang belum terselesaikan

 

D.0094 Koping Defensif

 

Definisi :

Proyeksi evaluasi diri untuk melindungi diri dari ancaman terhadap harga diri

 

Penyebab

Konflik antara presepsi diri dan sistem nilai

Takut mengalami kegagalan

Takut mengalami penghinaan

Takut terhadap dampak situasi yang dihadapi

Kurangnya rasa percaya pada orang lain

Kurangya keprcayaan diri

Kurangnya dukungan sisitem pendukung (support system)

Harapan yang tidak realistis

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Menylahkan orang lain

Menyangkal adanya masalah

Menyangkal kelemahan diri

Merasionalisasi kegagalan

Objektif

Hipersensitif terhadap kritik

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Meremehkan orang lain

Objektif

Melemparkan tanggung jawab

Tawa permusuhan

Sikap superior terhadap orang lain

Tidak dapat membedakan realitas

Kurang minat mengikuti perawatan/pengobatan

Sulit membangun atau mempertahankan hubungan

 

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit kronis

Penyalahgunaan zat

Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)

Gangguan perilaku

Oppositional Defiant Disorder

Delirium

Demensia

Gangguan amnestik

 

D.0095 Koping Komunitas Tidak Efektif

 

Definisi :

Pola adaptasi aktivitas komunitas dan penyelesaian masalah yang tidak memuaskan untuk memenuhi tuntutan atau kebutuhan masyarakat.

 

Penyebab

Paparan bencana (alam atau buatan manusia)

Riwayat bencana (alam atau buatan manusisa)

Ketidakadekuatan sumber daya untuk pemecahan masalah

Ketidakcukupan sumber daya masyarakat (mis.istirahat, rekreasi, dukungan sosial)

Tidak adanya sistem masyarakat

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengungkapkan Ketidakberdayaan komunitas

Objektif

Komunitas tidak memenuhi harapan anggotanya

Konflik masyarakat meningkat

Insiden masalah masyarkat meningkat tinggi (mis. pembunuhan, pengeruskan, pelecehan, pengangguran, kemiskinan, penyakit mental)

 

Gejala dan Tanda Minor

Mengungkapkan kerentenan komunitas

Tingkat penyakit tinggi

Sedikitnya kesempatan atau lokasi untuk interkasi komunitas

 

Kondisi Klinis Terkait

Insiden kekerasan tingi

Tingkat penyakit tinggi

Sedikitnya kesempatan atau lokasi untuk interaksi komunitas

 

D.0096 Koping Tidak Efektif

 

Definisi :

ketidakmampuan menilai dan merespons stresor dan/ketidakmampuan menggunakan sumber-sumber yang ada untuk mengatasi masalah

 

Penyebab

Ketidakpercayaan kemampuan diri mengatasi masalah

Ketidakadekuatan sisitem pendukung

Ketidakadekuatan sistem koping

Ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan

Ketidakcukupan persiapan untuk menghadapi stresor

Disfungsi sistem keluarga

Krisis situasional

Krisis maturasional

Kerentanan personalitas

Ketidakpastian

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengungkapkan tidak mampu mengatasi masalah

Objektif

Tidak mampu memenuhi peran yang diharapkan (sesuai usia)

Menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai

 

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif

Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar

Kekhawatiran kronis

Objektif

Penyalahgunaan zat

Memanipulasi orang lain untuk memenuhi keinginanya sendiri

Perilaku tidak asertif

Partisipasi sosial kurang

 

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi perwatan kritis

Attention Deficit/Hyperacity Disorder

Gangguan perilaku

Oppositional Defiant Disorder

Gangguan kecemasan perpisahan

Delerium

Demensia

Gangguan amnestik

Intoksikasi zat

Putus zat

 

D.0097 Penurunan Koping Keluarga

 

Definisi :

Ketidakadekuatan atau ketidakefektifan dukungan, rasa nyaman, bantuan, dan motivasi orang terdekat (anggota keluarga atau orang berarti) yang dibutuhkan klien untuk mengelola atau mengatasi masalah kesehatanya

 

Penyebab

Situasi penyerta yang mempengaruhi orang terdekat

Krisis perkembangan yang dihadapi orang terdekat

Kelelahan orang terdekat dalam memberikan dukungan

Disorganisasi keluarga

Perubahan peran keluarga

Tidak ada informasi bagi orang terdekat

Kurangya saling mendukung

Tidak ada cukupnya dukungan yang diberikan klien pada orang terdekat

Orang terdekat kurang terpapar informasi

salah atau tidak pahamnya informasi yang didapatkan orang terdekat

Orang terdekat terlalu fokus pada kondisi diluar keluarga

Penyakit kronis yang menghabiskan kemampuan dukungan orang terdekat

Krisis situasional yang dialami orang terdekat

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Klien mengeluh/khawatir tentang respon orang terdekat pada masalah kesehatan

Objektif

 

Orang terdekat menarik diri dari klien

Terbatasnya komunikasi orang terdekat dengan klien

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Orang terdekat menyatakan kurang terpapar informasi tentang upaya mengatasi masalah klien

Objektif

Bantuan yang dilakukan oarang terdekat menunjukan hasil tidak memuaskan

orang terdekat berperilaku protektif yang tidak sesuai dengan kemampuan /kemandirian klien

 

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit Alzheimer

AIDS

Kelainan yang menyebabkan paralisis permanen

Kanker

Penyakit kronis (mis, kanker, arthritis reumatoid)

Penyalahgunaan zat

 

D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif

 

Definisi :

Upaya mengingkari pemahaman atau makna suatu peristiwa secara sadar atau tidak sadar untuk menurunkan kecemasan/ketakutan yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan

 

Penyebab

kecemasan

Ketakutan terhadap kematian

ketakutan mengalami kehilangan kemandirian

Ketakutan terhadap perpisahan

Ketidakefektifan strategi koping

Ketidakpercayaan terhadap kemampuan mengatasi masalah

Ancaman terhadap realitas yang tidak menyenangkan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Tidak mengakui dirinya mengalami gejala atau bahaya (walaupun kenyataanya sebaliknya)

Objektif

Menunda mencari pertolongan pelayanan kesehatan

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

mengakui tidak takut dengan kematian

Mengaku tidak takut dengan penyakit kronis

Tidak mengakui bahwa penyakit berdampak pada pola hidup

Objektif

Melakukan pengobtan sendiri

Mengalihkan sumber gejala ke organ lain

Berperilaku acuh tak acuh saat membicarakan peristiwa Penyebab stress

Menunjukan afek yang tidak sesuai

 

Kondisi Klinis Terekait

Penyakit kronis

Intoksikasi zat

Putus asa

Penyakit Alzheimer

Penyakit terminal

 

D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko

 

Definisi : Hambatan kemampuan dalam mengubah gata hidup/perilaku untuk memperbaiki status kesehatan.

 

Penyebab

 

Kurang terpapar informasi

Ketidakadekuatan dukungan sosial

Self efficacy yang rendah

Status sosio-ekonomi rendah

Stresor berlebihan

Sikap negatif terhadap pelayanan kesehatan

Pemilihan gaya hidup tidak sehat (mis. merokok, konsumsi alkohol berlebihan)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

Menunjukan terhadap perubahan status kesehatan

Gagak melakuakan pencegahan masah kesehatan

Menunjukan upaya peningkatan status kesehatan yang terminal

 

Gejal dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

Gagal mencapai pengendalian yang optimal

 

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi baru terdiagnosis penyakit

Kondisi perubahan gaya hidup baru akibat penyakit

Tumor otak

Penyalahgunaan zat

Gangguan kepribadian dan psikotik

Depresi/psikosis pasca persalinan

 

D.0100 Risiko Distres Spiritual

 

Definisi :

Berisko mengalami gengguan keyakinan atau sistem nilai pada individu atau kelompok berupa kekuatan,harapan dan makna hidup

 

 

Faktor Risiko

Perubahan hidup

Perubahan lingkungan

Bencana alam

Sakit kronis

Sakit fisik

Penyalahgunaan zat

Kecemasan

Peruahan dalam ritual agama

perubahan dalam praktik spiritual

Konflik spiritual

Depresi

Ketidakmampuan memaafkan

Kehilangan

Harga diri rendah

Hubungan buruk

 Konflik rasial

Berpisah dengan sistem pendukung

Stres

 

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit Kronis (mis. arthritis rhumatoid, sklerosis multiple)

Penyakit terminal (mis. kanker)

Retardasi mental

Kehilangan ekstermitas

sudden infant death syndrome (SIDS)

Kelahiran mati, Kematian janin, keguguran

Kemandulan

 

D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis

 

Definisi :

Berisiko mengalami evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien yang berlangsung dalam waktu lama dan terus menerus.

 

Faktor Risiko

Gangguan psikatrik

Kegagalan berulang

Ketidaksesuain budaya

ketidaksusain spiritual

ketidakefektifan koping terhadap kehilangan

Kurang mendapat kasih sayang

Kurang keterlibatan dalam kelompok/masyrakat

Kurang penghargaan dari orang lain

Ketidakmampuan menunjukan perasaan

Perasaan kurang didukung orang lain

pengalaman traumatik

 

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit kronis

Penyakit degeneratif

Gangguan perilaku

Gangguan perkembangan

Gangguan mental

Penyalahguanaan zat

Gangguan mood

Trauma

Pasca pembedahan

Kehilangan fungsi tubuh

 

D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional

 

Definisi :

Berisko mengalami evaluasi atau perasaan negatif terhadapa diri sendiri atau kemampuan klien sebagai respon terhadap situasi saat ini.

 

Faktor Risiko

Gangguan gambaran diri

gangguan fungsi

gangguan peran sosial

Harapan tidak raealistis

Kurang pemahaman terhadap situasi

Penurunan kontrol tehadap lingkungan

Penyakit fisik

Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat

Kegagalan

Perasaan tidak berdaya

Riwayat kehilangan

Riwayat pengabaian

Riwayat penolakan

Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)

Transisi perkembangan

 

Kondisi Klinis Terkait

Cedera traumatis

Pembedahan

Kehamilan

Kondisi baru terdaignosis (mis. diabetes melitus)

Stroke

Penyalahgunaan zat

Demensia

 

D.0103 Risiko Ketidakberdayaan

 

Definisi :

Peersepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara signifikan; persepsi kurang kontrol pada situasi saat ini atau yang akan datang.

 

Faktor Risiko

Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi

Harga diri yang rendah berlangsung lama

Status ekonomi rendah

 Ketidakmampuan mengatasi masalah

kurang dukangan masalah

Penyakit yang melemahkan secara progresif

Merginalisasi sosisal

kondisi terstigma

Penyakit terstigma

Kurang terpapar informasi

kecemasan

 

Kjondisi klinis Terkait

Diagnosis yang tidak terduga atau baru

Peristiwa traumastis

Diagnisis penyakit kronis

Diagnosis penyakit terminal

Rawat inap

 

D.0104 Sindrom Pasca Trauma

 

Definisi :

Respon maladaptif yang berkelanjutan terhadap kejadian trauma.

 

Penyebab

Bencana

Peperangan

riwayat korban perilaku kekerasan

Kecelakaan

Saksi pembunuhan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengungkapkan secara berlebihan atau mengindari pembicaraan kejadian trauma

Merasa cemas

Teringat kembali kejadian traumatis

Objektif

Memori masa lalu terganggu

Mimpi buruk berulang

Ketakutan berulang

Menghindari aktivitas, tempat atau orang yang membangkitakn kejadian trauma

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Tidak percaya pada orang lain

Menyalahkan diri sendiri

Objektif

Minat berinteraksi dengan orang lain menurun

Konfusi atau disosiasi

Gangguan interpretasi realistis

Sulit berkonsentrsi

waspada berlebihan

Pola hidup terganggu

Tidur terganggu

Merusak diri sendiri (mis. konsumsi alkohol, penggunaan zat, percobaan bunuh diri, tindakan kriminal)

 

Kondisi Klinis Terkait

Korban kekerasan

Post traumatic stress disorder (PTSD)

Korban Bencana alam

Multiple personality disorder

Korban kekerasan seksual

Korban peperangan

Cedera multiple (kecelakaan lalu lintas)

Subkategori: Pertumbuhan dan Perkembangan

 

D.0106 Gangguan Tumbuh Kembang

 

Definisi :

Kondisi individu mengalami gangguan kemampuan bertumbuh dan berkembang sesuai dengan kelompok usia.

 

Penyebab

Efek sketidakmampuan fisik

Keterbatasan lingkungan

Inkonsitensi respon

Pengabain

Terpisah dari orang tua dan /atau orang terdeakat

Defisiensi stimulus

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

Tidak mampu melakukan keterampilan atau perilaku khas sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, psikososial)

Pertumbuhan fisik terganggu

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

Tidak mampu melakuakan perawatan diri sesuai usia

Afek datar

Respon sosial lambat

Kontak mata terbatas

Nafsu makan menurun

Lesu

Mudah marah

Regresi

Pola tidur terganggu (pada bayi)

 

Kondisi Klinis Terkait

 

hipotirodisme

Sindrome gagal tumbuh (Failure to Thrive Syndrome)

Leukemia

Defisiensi hormon pertumbuhan

Demensia

Delirium

Kalainan jantung bawaan

Penyakit kronis

Gangguan kepribadian (personality disorder)

 

D.0107 Risiko Gangguan Perkembangan.

 

Definisi :

Berisiko mengalami gangguan untuk berkembang sesuai dengan kelompok usianya.

 

Faktor Risiko

Ketidakadekuatan nutrisi.

Ketidakadekuatan perawatan prenatal.

Keterlambatan perawatan prenatal.

usia hamil dibawah 15tahun.

usia hamil diatas 35tahun.

kehamilan tidak terencana.

Kehamilan tidak diinginkan.

Gangguan endrokin.

Prematuritas.

Kelainan genetik/kongenital.

Kerusakan otak (mis. perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan, kecelakaan).

Penyakit kronis.

Infeksi.

Efek samping terapi (mis. kemoterapi, terapi radiasi, agen famakologis.

Penganiyaan (mis, fisik, psikologis, seksual).

Gangguan pendengaran.

Gangguan penglihatan.

Penyalahgunaan zat.

Ketidakmampuan belajar.

Anak adopsi.

Kejadian bencana.

Ekonomi lemah.

 

Kondis Klinis terkait

Hipotiroidisme.

Sindrom gagal tumbuh (Failure to Thrive Syndrome).

Leukemia.

Defisiensi hormon pertumbuhan.

Demensia.

Delirium.

Kelainan jantung bawaan.

Gangguan kepribadian (personality disorder).

 

D.0108 Risiko Gangguan Pertumbuhan.

 

Definisi :

Berisiko mengalami gangguan untuk bertumbuh sesuai dengan kelompok usianya.

 

Faktor Risiko

Ketidakadekuatan nutrisi.

Penyakit kronis.

Nafsu makan tidak terkontrol.

Prematuritas.

Terpapar teratogen .

Ketidakadekuatan nutrisi maternal.

Proses infeksi.

Proses infeksi maternal.

Perilaku makan maladaptif.

Penyalahgunaan zat.

Kelainan genetik/kongenital.

Penganiayaan (mis. fisik,psikologis, seksual).

Ekonomi lemah.

 

Kondisi Klinis Terkait

Hippotiroidisme.

Sindrom gagal tumbuh (Failure to Yhrive Syndrome).

Leukimia.

Defisiensi hormon pertumbuhan.

Demensia.

Delirium.

Kelainan jantung bawaan.

Penyakit kronis.

Gangguan kepribadian (personality disorder

 

D.0105 Waham

 

Definisi :

Keyakinan yang keliru tentang isi pikiran yang dipertahankan secara kuat atau terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.

 

Penyebab

Faktor biologis: Kelainan genetik/keturunan, kelainan neurologis (mis. gangguan sistem limbik,gangguan ganglia basalis,tumor otak).

Faktor psikodimanik (mis. isolasi sosial,hipersensitif).

Maladaptasi.

Stres berlebihan.

 

Gejala dan Tanda Mayor

Mengungkapkan isi waham.

Objektif

Menunjukan perilaku sesai isi waham.

Isi pikir tidak sesuai reealitas.

Isi pemebicaraan sulit dimengerti.

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Merasa sulit berkonsentrasi.

Merasa khawatir.

Objektif

Curiga berlebiahan.

Waspada berlebihan.

Bicara berlebihan.

Sikap menentang atau permusuhan.

Wajah tegang.

Pola tidur berubah.

Tidak mampu mengambil keputusan.

Flight of idea.

Produktuktifitas kerja menurun.

Tidak mampu merawat diri.

Menarik diri.

 

Kondisi Klinis Terkait

Skizofrenia

Gangguan sisitem limbik

Gangguan ganglia basalis

Tumor Otak

Depresi

 

Kategori: Perilaku

Subkategori: Kebersihan Diri

 

D.0109 Defisit Perawatan Diri.

 

Definisi :

Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri

 

Penyebab

 

Gangguan muskuloskeletal

Gangguan neuromuskuler

Kelemahan

Gamgguan psikologis dan/atau psikotik

Penurunan motivasi/minat

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Menolak melakukan perawatan diri

Objektif

Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri

Minat melakukan perawatan diri kurang

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

(tidak tersedia)

 

Kondisi Klinis Terkait

Stroke

Cedera medula spinalis

Depresi

Arthritis reumatoid

Retardasi mental

Delirium

Demensia

Gangguan amnestik

Skizofrenia dan gangguan psikotik lain

Fungsi penilaian terganggu

Keterangan

Diagnosis ini dispesifikasikan menjadi salah satu atau lebih dari :

Mandi

Berpakaian

Makan

Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran

 

D.0110 Defisit Kesehatan Komunitas

 

Definisi :

Terdapat masalah kesehatan atau Faktor Risiko yang dapat mengganggu kesejahteraan pada suatu kelompok.

 

Penyebab

Hambatan akses ke pemberi pelayanan kesehatan

Keterbatasan sumber daya

Program tidak memiliki anggaran yang cukup

Program tidak atau kurang didukung komunitas

Komunitas kurang puas dengan prigram yang dijalankan

Program tidak memiliki rencana evaluasi yang optimal

Program tidak memiliki data hasil yang memadai

Program tidak mengatasi seluruh masalah kesehatan komunitas

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

 

Objektif

Tidak tersedia program untuk meningkatan kesejahteraan bagi komunitas

Tidak tersedia program untuk mencegah masalah kesehtan komunitas

Tidak tersedia program untuk mengurangi masalah kesehatan komunitas

Tidak tersedia program untuk mengatasi masalah kesehatan komunitas

 

Kondisi Klinis Terekait

HIV/AIDS

Penyalahgunaan zat

Penyakit menular seksual

kehamialan diluar nikah

Gizi buruk

Infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)

Servere Acute Respiratory Syndrome (SARS)

 

D.0111 Defisit Pengetahuan

 

Definisi :

Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu

 

Penyebab

Keteratasan kognitif

Gangguan fungsi kognitif

Kekeliruan mengikuti anjuran

Kurang terpapar informasi

Kurang minat dalam belajar

Kurang mampu mengingat

Ketidaktahuan menemukan sumber informasi

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

Menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran

Menunjikan presepsi yang keliru terhadap masalah

 

Gejala dan Tanda Minor

Menjalani pemeriksaan yang tepat

Menunjikan perilaku berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi,histeria)

 

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien

Penyakit akut

Penyakit kronis

Keterangan

 

Diagnosis ini dispesifikasi bedasarkan topik tertentu,yaitu:

Gaya hidup sehat

Keamanan diri

Keamanan fisik anak

Kehamilan dan persalinan

Kesehatan maternal pasca persalinan

Kesehatan maternal prekonsepsi

Ketrampilan psikomotorik

Konservasi energi

Latihan toiletting

Manajemen arthritis rheumatoid

Manajemen asma

Manajemen berat badan

manajemen demensia

Manajemen depresi

manajemen disritmia

Manajemen gagal jantung

Manajemen gangguan lipid

Manajemen gangguan makan

Manajemen hipertensi

Manajemen kanker

Manajemen nyeri

Manajemen osteoporosis

Manajemen penyakit akut

manajemen penyakit arteri perifer

Manajemen penyakit ginjal

Manajemen penyakit jantung

Manajemen penyakit kronis

Manajemen penyakit paru obstruktif kronis

Manajemen pneumonia

Manajemen proses penyakit

Manajemen sklerosis multipel

Manajemen stroke

Manajemen stroke

Manajemen penyakit jantung koroner

Medikasi

Mekanika tubuh

Menyusui

Menyusui dengan botol

Nutrisi bayi/anak

Pencegahan jatuh

Pencegahan kanker

Pencegahan konsepsi

Pencegahan stroke

Pencegahan trombus

Pengontrolan penggunaan zat

Peningkatan fertilasi

Peran menjadi orang tua

Perawatan bayi

Perawatan kaki

Perawatan ostomi

Perilaku sehat

Program aktivitas

Program diet

Program latihan

Prosedur tindakan

Seks aman

Seksualitas

Stimulasi bayi dan anak

 

D.0112 Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

 

Definisi :

Pola pengaturan dan pengitegrasian program kesehatan ke dalam kehidupan sehari-hari yang cukup untuk memenuhi tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengekpresikan keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya

Objektif

pilihan ditemukan adanya gejala masalah kesehatan atau penyakit yang tidak terduga

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Mengekspresikan tidak adanya hambatan yang berati dalam mengintegrasikan program yang ditetapkan untuk mengatasi masalah kesehatan

Menggabarkan berkurangnya Faktor Risiko terjadinya masalah kesehata

Objektif

Tidak ditemukan adanya gejala masalah kesehatan atau penyakit yang tidak terduga

 

Kondisi Klinis Terkait

Diabetes melitus

Penyakit jantung kiongestif

Penyakit paru obstruktif kronis

Asma

Sklerosis multipel

Lupus sistemik

HIV positif

AIDS

Prematuritas

 

D.0113 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan

 

Definisi :

Perkembangan informasi kognitif yang berhubungan dengan topik spesifk cukup untuk memenuhi tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan.

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengungkapkan minat dalam belajar

Menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik

Menggabarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik

Objektif

Perilaku sesuai dengan pengetahuan

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

(tidak tersedia)

 

Kondisi Klinis Terkait

Perilaku upaya peningkatan kesehatan

 

D.0114 Ketidakpatuhan

 

Definisi :

Perilaku individu dan/atau pemberi asuhan tidak mengikuti rencana perawatan/pengobatan yang disepakati dengan tenaga kesehatan,sehingga menyebabkan hasil perawatan/pengobatan tidak efektif.

 

Penyebab

Disabilitas (mis. penurunan daya ingat, defisit sensorik/motorik)

Efek samping program perawatan/pengobatan

Beban pebiayaan program perawatan/pengobatan

Lingkungan tidak terapeutik

Program terapi kompleks dan/atau lama

Hambatan mengakses pelayanan kesehatan (mis. gangguan mobilisasi, masalah transportasi, ketiadaan orang merawat anak dirumah, cuaca tidak menentu

Program terapi tidak ditanggung asuransi

Ketidakadekuatan pemahaman (sekunder akibat defisit kognitif, kecemasan, gangguan penglihatan/pendengaran,kelelahan,kurang motivasi)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Menolak menjalani perawatan/pengobatan

Menolak mengikuti anjuran

Objektif

perilaku tidak mengikuti program perawatan/pengobatan

Perlikau tidak menjalankan anjuran

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

Tamapak tanda/gejala penyakit/masalah kesehatan masih ada atau meningkat

Tampak kompilasi penyakit/masalah kesehatan menetap atau meningkat

 

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi baru terdiagnosis penyakit

Kondisi penyakit kronis

masalah kesahatan yang membutuhkan perubahan pola hidup

 

D.0115 Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif.

 

Definisi :

Pola penganan masalah kesehatan dalam keluarga tidak memuaskan untuk memulihkan kondisi kesehatan anggota keluarga.

 

Penyebab

Kompleksitas sistem pelayanan kesehatan.

Kopleksitas program perwatan/pengobatan.

Konflik pengambilan keputusan.

Kesulitan ekonomi.

Banyak tuntutan.

Konflik keluarga.

 

Gejala dam Tanda Mayor

Subjektif

Mengungkapkan tidak memhami masalah kesehatan yang diderita.

Mengungkapkan kesulitan menjalankan perawatan yang diterapkan.

Objektif

Gejala penyakit anggota keluarga semakin memberat.

Aktivitas keluarga untuk mengatasi masalah kesehatan tidak tepat.

 

Gejala dan Tnada Minor

Subjektif

(tidak tersedia).

Objektif

Gagal melakukan tindakan untuk mengurangi Faktor Risiko.

 

Kondisi Klinis Terkait

PPOK.

Sklerosis multipel.

Arthritis rheumatoid.

Nyeri Kronis.

Penyalahgunaan zat.

Gagal ginjal/hati tahap terminal.

 

D.0116 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif.

 

Definisi :

Pola pengaturan dan pengintegrasian penanganan masalah kesehatan ke dalam kebiasaan kehidupan sehari hari tidak memuaskan untuk mencapai status kesehatan yang diharapkan.

 

Penyebab

Kompleksitas sistem pelayanan kesehetan.

komplesksitas program perawatan/pengobatan.

Konflik pengmabilan keputusan.

Kurang terpapar informasi.

Kesulitan ekonomi.

Tuntutan berlebih (mis. individu, kekurangan).

Konflik keluarga.

Ketidakefektifan pola perawatn kesehatan keluarga.

Ketidakcukupan petunjuk untuk bertindak.

Kekurangan dukungan sosial.

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif :

Mengungkapkan kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan.

Objektif :

Gagal melakuakan tindakan untuk mengurangi Faktor Risiko.

Gagal menerapkan program perawatan/pengobatan.

Aktivitas hidup sehari hari tidak efektif untuk memenuhi tujuan kesehatan.

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif : (tidak tersedia).

Objektif : (tidak tersedia).

 

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi kronis (mis. kanker, penyakit paru obstruktif kronis, sklerosis multipel, arthritis, gagal ginjal, hati atau jantung kronis).

Diagnosis baru yang mengharuskan perubahan gaya hidup.

 

D.0117 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif

 

Definisi :

Ketidakmampuan mengidentifikasi , mengelola,dan/atau menemukan bantuan untuk mempertahankan kesehatan.

 

Penyebab

Hambatan kognitif.

Ketediaktuntasan proses berduka.

Ketidakadekuatan ketramplian berkomunikasi.

kurangnya kemampuan motorik halu/kasar.

ketidakmampuan membuat penilaian yang tepat.

ketidakmampuan mengatasi masalah (individu atau keluarga).

keridakcukupan sumber daya (mis.keuangan, fasilitas).

Gangguan persepsi.

Tidak terpenuhinya tugas perkembangan.

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia).

Objektif

Kurang menunjukan peerilaku adaptif terhadap perubahan lingkungan.

Kurang menunjukan pemahaman tentang perilaku sehat.

Tidak mampu menjalankan perilaku sehat.

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia).

Objektif

Memiliki riwayat perilaku mencari bantuan kesehatan yang kurang.

Kurang menunjukan minat untuk meningkatkan perilaku sehat.

Tidak memiliki sistem pendukung (support system).

 

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi kronis (mis.sklerosis multipel arthritis, nyeri kronis).

Cedera otak.

Stroke.

Paralisis.

Cedera medula spinalis.

Laringektomi.

Demensia.

Penyakit Alzhiemer.

Keterlambatan perkembangan.

 

 

 

 

Kategori: Relasional

Subkategori: Interaksi Sosial

 

D.0118 Gangguan Interaksi Sosial

 

Definisi :

Kuantitas dan/atau kualitas hubungan sosial yang kurang atau berlebih

 

Penyebab

Defiensi bicara

Hambatan prkembangan/maturasi

Ketidaan terdekat

Perubahan neurologis (mis.Kelahiran, prematur,distres fetal, persalinan cepat atau persalinan lama)

Disfungsi sistem keluarga

Ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan

Penganiayaan atau pengabaian anak

Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan

Model peran negatif

Implusif

Perilaku menetang

Perlilaku Agresif

Keengganan berpisah dengan orang terdekat

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Merasa tidak nyaman dengan situasi sosial

Merasa silut menerima atau mengkomunikasikan perasaan

Objektif

Kurang responsif atau tertarik pada orang lain

Tidak berminat melakukan kontak emosi dan fisik

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Sulit mengungkapkan kasih sayang

Objektif

Gejala cemas berat

Kontak mata kurang

Ekspresi wajah tidak responsif

Tidak kooperatif dalam bermain dan berteman dengan sebaya

perilaku tidak sesuai usia

 

Kondisi Kinis Terkait

Retardasi mental

Gangguan autistik

Attenion deficit/hiperactivity discover (ADHD)

Gangguan perilaku

Oppositional Defant Disorder

Gangguan Tourette

Gangguan kecemasan perpisahan

Sindrom Down

 

D.0119 Gangguan Komunikasi Verbal

 

Definisi :

Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima,memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sisitem tombol.

 

Penyebab

Penurunan sirkulasi sereberal

Gangguan neuromuskuler

Gangguan pendengaran

Gangguan muskuloskeletal

Kelaian pelatum

Hambatan fisik (mis. terpasang trkheostomi, intubasi, krikotirodektomi

Hambatan individu (mis. ketakutan, kecemasan, merasa malu, emosional, kurang privasi)

Hambatan pskiologis (mis. gangguan psikotik,gangguan konsep diri,harga diri rendah, gangguan emosi)

hambatan lingkunagan (mis.Ketidakcukupan informasi,ketiadaan orang terdekat, ketidaksesuaian budaya, bahasa asing)

  

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

Tidak mampu berbicara atau mendengar

Menunjukan respon tidak sesuai

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

Afasia

Disfasia

Apraksia

Disleksia

Disatria

Afonia

Dislalia

Pelo

Gagap

Tidak ada kontak mata

Sulit memahami komunikasi

Sulit mempertahankan komunikasi

Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh

Tidak mampu menggunakan ekspresi wajah atau tubuh

Sulit menyusun kalimat

Verbaliasai tidak tepat

Sulit mengungkapkan kata- kata

Disorientasi orang,ruang,waktu

Defisit penglihatan

Delusi

 

Kondisi Klinis Terkait

Stroke

Cedera kepala

Trauma wajah

Peningkatan tekanan intrakranial

Hipoksia kronis

Tumor

Miastenia gravis

Sklerosis multipel

Distropi meskuler

Penyakit Alzheimer

Kuadriplegia

Labiopalatoskizis

Infeksi laring

Frkatur rahang

Skizofrenia

Delusi

Paranoid

Autisme

 

D.0120 Gangguan Proses Keluarga

 

Definisi :

Perubahan dalam hubungan atau fungsi keluarga

 

Penyebab

Perubahan status kesehatan anggota keluarga

Perubahan finansial keluarga

Perubahan status sosial keluarga

Perubahan interaksi dengan masyarakat

Krisis perkembangan

Transisi perkembangan

Peralihan pengambil keputusan dalam keluarga

Prebuhan peran keluarga

Krisis situasional

Transisi situasional

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

keluarga tidak mampu beradaptasi terhadap situasi

Tidak mampu berkomunikasi secara terbuka diantara anggota keluarga

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

keluarga tidak mampu mengungkapkan persaan secara leluasa

Objektif

Keluarga tidak mampu memenuhi kebutuhan fisik/emosional/spiritual anggota keluarga

Keluarga tidak mampu mencari atau menerima bantuan secara tepat

 

Kondisi Klinis Terkait

Hostpitalisai

Kondisi penyakit kronis

Prosedur pembedahan

Cedera traumatis

Penyalahgunaan zat

Penyakit Alzheimer

Kehamilan

 

D.0121 Isolasi Sosial

 

Definisi :

Ketidakmampuan untuk membina hubungan yang erat, hangat, terbuka, dan interdependen dengan orang lain

 

Penyebab

keterlambatan perkembangan

ketidakmampuan menjalin hubungan yang memuaskan

ketidaksesuain minat dengan tahap perkembangan

ketidaksesuain nilai- nilai dengan norma

ketidaksesuain perilaku sosial dengan norma

perubahan penampilan fisiks

perubahna status mental

ketidakadekuatan sumber daya persinal (mis.disfungsi terbuka, pengendalian diri buruk)

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Merasa ingin sendirian

Merasa tidak aman di tempat umum

Objektif

Menarik diri

Tidak berminat/menolak berinteraksi dengan orang lain atau lingkungan

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Merasa berbeda dengan orang lain

Merasa asyik dengan pikiran sendiri

Merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas

Objektif

Afek datar

Afek sedih

Riwayat ditolak

Menunjukan permusuhan

Tidak mampu memenuhi harapan orang lain

Kondisi difabel

Tindakan tidak berarti

Tidak ada kontak mata

Perkembangan terlambat

Tidak bergairah/lesu

 

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit Alzheimer

AIDS

Tuberkulosis

Kondisi yang menyebabkan gangguan mobilisasi

Gangguan pskiatrik (mis.depresi mayor dan schizopherenia)

 

D.0122 Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua

 

Definisi :

Pola pemberian lingkunag bagi anak atau anggota keluarga yang cukup untuk memfasilitasi pertumbuhan dan perkembangan serta dapat ditingkatkan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengekpresikan keinginan untuk meningkatkan peran menjadi ornag tua

Objektif

Tampak adanya dukungan emosi dan pengertian pada anak atau anggota keluarga

 

Gejala Tanda Minor

Subjektif

Anak atau anggita keluarga lainya mengeskpresikan kepuasan dalam lingkungan rumah

Anak atau anggota keluarga mengungkapkan harapan yang realistis

Objektif

Kebutuhan fisik dan emosi anak/anggota keluarga terpenuhi

 

Kondisi Klinis Terkait

Perilaku upaya peningkatan kesehatan

 

D.0123 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga

 

Definisi :

Pola fungsi keluarga yang cukup untuk mendukung kesejahteraan anggota keluarga dan dapat ditingkatkan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan dinamika keluarga

Objektif

Menunjukan fungsi keluarga dalam memenuhi kebutuhan fisik,sosial, dan psikologis anggota keluarga

menunjukan aktivitas untuk mendukung keselamatan dan pertumbuhan anggota keluarga

Peran Keluarga felksibel dan tepat dengan tahap perkembangan

terlihat adanya respek dengan anggota keluarga

 

Gejala Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

Keluarga menunjukan minat melakukan aktivitas hidup sehari hari yang positif

terlihat apa adanya kemampuan keluarga untuk pulih dari kondisi sulit

Tampak keseimbangan antara otonom dan kebersamaan

 Batas-batasan anggota keluarga dipertahankan

hubungan dengan masyarakat terjalin positif

Keluarga beradaptasi dengan peerubahan

 

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi kesehatan kronis (mis. asma, diabetes melitus, lupus sistemik, sklerosis multipel, AIDS)

Gangguan jiwa (mis. gangguan afektif, gangguan perhatian, sindrom down)

 

D.0124 Ketegangan Peran Pemberi Asuhan

 

Definisi :

Kesulitan dalam melakukan peran pemberi asuhan dalma keluarga

 

Penyebab

Beratnya penyakit penerima asuhan

kronisnya penyakit penerima asuhan

Pemberi asuhan kurang mendapatkan waktu istirahat dan rekreasi

persaingan komitmen peran pemberi asuhan

Ketidakadekuatan lingkungan fisik dalam pemeberian asuhan

Keluarga atau pemberi asuhan jauh dari kerabat lain

Kompleksitas dan jumlah aktivitas pemberi asuhan

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subketif

Khawatir klien akan kembali dirawat di rumah sakit

Khawatir tentang kelanjutan perawatan klien

khawatir tentang ketidakmampuan pemberi asuhan dalam merawat klien

Objektif

(tidak tersedia)

 

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

 

 

 

Objektif

 

Sulit melakukan dan.menyelesaikan tugas merawat klien

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Kondisi kronis (mis.cedera kepala berat, cedera medula spinalis,keterlambtan perkembangan)

Kondisi kelemahan progresif (mis.distrofi meskuler, sklerosis multipel, demensia, penyakit Alzhemer, PPOK tahap terminal, gagal ginjal, dialysis ginjal)

Penyalahgunaan zat

Kondisi akhir hayat (menjelang ajal)

Kondisi psikiatrik (mis.gangguan kepribadian, skizofrenia)

D.0125 Penampilan Peran Tidak Efektif

 

 

Definisi :

 

Pola perilaku yang berubah atau tidak sesuai dengan harapan,norma dan lingkungan.

 

 

 

Penyebab

 

Harapan peran tidak realistis

Hambatan fisik

Harga diri rendah

Perubahan citra tubuh

Ketidakadekuatan sistem pendukung (support system)

Stres

Perubahan peran

Faktor ekonomi

 

 

Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif

 

Merasa bingung menjalankan peran

Merasa tidak terpenuhi

Merasa tidak puas dalam menjalankan peran

Objektif

 

Konflik peran

Adaptasi tidak adekuat

Strategi koping tidak efektif

 

 

Gejala Tanda Minor

 

Subjektif

 

Merasa cemas

Objektif

 

Depresi

Dukungan sosial kurang

Kurang bertanggung jawab menjalankan peran

 

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Penyakit keganasan organ reproduksi

Kondisi Kronis

Pembedahan mayor

Penyalahgunaan zat

Cedera medula spinalis

Sindrom keletihan kronis

Depresi mayor

D.0126 Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua

 

 

Definisi :

Terjadinya proses interaktif antar anggota keluarga (suami-istri,anggota keluarga dan bayi) yang ditunjukan dengan perkembngan bayi yang optimal.

 

 

 

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif : (tidak tersedia) .

 

Objektif

 

1.Bounding attachment optimal.

2.Perilaku positif menjadi orang tua

3.Saling berinteraksi dalam merawat bayi

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

 

1.Mengungkapkan kepuasan dengan bayi.

 

Objektif

 

1.Melakukan stimulasi visual taktil atau pendengaran terhadap bayi.

 

 

 

Kondisi Klinis Terkait

Status kesehatan ibu.

Status kesehatan bayi.

D.0127 Risiko Gangguan Perlekatan

 

 

 

 

Definisi :

Beresiko mengalami gangguan interaksi antara orang tua atau orang terdekat dengan bayi/anak yang dapat mempengaruhi proses asah, asih, dan asuh.

 

 

 

Faktor Risiko

Kekhawatiran menjalankan peran sebegai orang tua.

Perpisahan antara ibi dan bayi/anak akibat hospitalisai.

Penghalang fisik (mis,inkubator, baby warmer).

Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak.

Perawatan dalam ruang isolasi.

Prematuritas.

Penyalahgunaan zat.

Konflik hubungan antara orang tua dan anak.

perilaku bayi tidak terkoordinasi.

 

 

Kondisi Klinis Terkait

Hospitalisasi.

Prematuritas.

Penyakit Kronis pada orang tua atau anak.

Retardasi mental.

Komplikasi maternal.

Sakit selama periode hamil dan melahirkan.

Post parfum blues.

D.0128 Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif.

 

 

 

 

 

Definisi :

Berisiko mengalami proses kehamilan,Persalinan dan setelah termasuk melahairkan perawatan bayi baru lahir yang tidaka sesuai dengan konteks norma dan harapan.

 

 

 

Faktor Risiko

Kekerasan dalam rumah tangga.

Kehamilan tidak diinginkan/rencanakan.

Kurang terpapar informasi tentang persalinan/pengasuhan.

Ketidakbedayaan maternal.

Distres psikologis.

Penyalahgunaan obat.

Ketidakadekuatan manajemen ketidak nyamanan selama persalinan.

Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau.

Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan.

Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan.

Ketidakamanan lingkungan untuk bayi.

 

 

Kondisi Klinis Terkait

Gangguan pertumbuhan janin.

Gangguan kesehatan fisik dan psikologis ibu.

 

Kategori: Lingkungan

Subkategori: Keamanan dan Proteksi

D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

 

 

Definisi :

 

Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa,kornea,fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,kapsul sendi dan /atau ligamen

 

Penyebab

 

1. Perubahan sirkulasi

 

2.Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

 

3.Kelebihan/kekurangan volume cairan

 

4.Penuruna mobilitas

 

5.Bahan kimia iritatif

 

6.Suhu lingkungan yang ekstrem

 

7.Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang,gesekan)

 

8.Efek samping terapi radiasi

 

9.Kelembaban

 

10.Proses penuaan

 

11.neuropati perifer

 

12.Perubahan pigmentasi

 

13.Perubahan hormonal

 

14.Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan

 

Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif Objektif

 

(tidak tersedia) 1.Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

 

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif Objektif

 

(tidak tersedia) 1.Nyeri

 

2.Perdarahan

 

3.Kemerahan

 

4.Hermatoma

 

Kondisi Klinis Terkait

 

1.Imobilisasi

 

2.Gagal jantung kongestif

 

3.Gagal ginjal

 

4.Diabetes melitus

 

5.Imunodefisiensi (mis.AIDS)

 

Keterangan

 

Dispesifikkan menjadi kulit atau jaringan

Kulit hanya terbatas pada deremis dan epidermis,sedangkan jaringan meliputi tidak hanya kulit tetapi juga mukosa,kornea,fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,kapsul sendi dan/atau ligamen

 

 

 

D.0130 Hipertermia

 

 

Definisi :…

 

Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh

 

Penyebab

 

Dehidrasi

Terpapar lingkungan panas

Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)

Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan

Peningkatan laju metabolisme

Respon trauma

Aktivitas berlebihan

Penggunaan inkubator

Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif

 

(tidak tersedia)

Objektif

 

Suhu tubuh diatas nilai normal

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif

 

(tidak tersedia)

Objektif

 

Kulit merah

Kejang

Takikardi

Takipnea

Kulit terasa hangat

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Proses infeksi

Hipertiroid

Stroke

Dehidrasi

Trauma

Prematuritas

D.0131 Hipotermia

 

 

Definisi :…

 

Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh

 

Penyebab

 

Kerusakan hipotalamus

Konsumsi alkohol

Berat badan ekstrem

Kekurangan lemak subkutan

Terpapar suhu lingkungan rendah

Malnutrisi

Pemakaian pakaian tipis

Penurunan laju metabolisme

Tidak beraktivitas

Transfer panas (mis. konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)

Trauma

Proses penuaan

Efek agen farmakologis

Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia

 Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif

 

(tidak tersedia)

Objektif

 

Kulit terasa dingin

Menggigil

Suhu tubuh dibawah nilai normal

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif

 

(tidak tersedia)

Objektif

 

Akrosianosis

Bradikardi

Dasar kuku sianotik

Hipoglikemia

Hipoksia

Pengisian kapiler > 3 detik

Konsumsi oksigen meningkat

Ventilasi menurun

Piloereksi

Takikardia

Vasokonstruksi perifer

Kutis memorata (pada neonatus)

D.0132 Perilaku Kekerasan

Definisi :…

Kemarahan yang diekspresikan secara berlebihan dan tidak terkendali secara verbal sampai dengan mencederai orang lain dan/ atau merusak lingkungan.

Penyebab

Ketidakmampuan mengendalikan dorongan marah

Stimulus lingkungan

Konflik interpersonal

Perubahan status mental

Putus obat

Penyalahgunaan zat/alkohol

Gejala dan Tanda Mayor

 

subjektif

 

Mengancam

Mengumpat dengan kata-kata kasar

Suara keras

Bicara ketus

Objektif

 

Menyerang orang lain

Melukai diri sendiri/orang lain

Merusak lingkungan

Perilaku agresif/amuk

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjektif

 

(tidak tersedia)

Objektif

 

Mata melotot atau pandangan tajam

Tangan mengepal

Rahang mengatup

Wajah memerah

Postur tubuh kaku

Kondisi Klinis Terkait

 

Attetion deficit/hyperactivity disorder (ADHD)

Gangguan perilaku

Oppositional defiant disorder

Gangguan Tourette

Delirium

Demensia

Gangguan amnestik

D.0133 Perlambatan Pemulihan Pasca bedah

 

 

Definisi :

 

Pemanjangan jumlah hari pascabedah untuk memulai dan melakukan akitivitas sehari-hari.

 

Penyebab

 

Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) >3

Hiperglikemia

Ederma pada lokasi pembedahan

Prosedur pembedahan ekstensif (luas)

Usia ekstrem

Riwayat perlambatan penyembuhan luka

Gangguan mobilitas

Malnutrisi

Obesitas

Infeksi luka periotif

Mual/muntah persisten

Respon emosional pascaoperasi

Pemanjangan pasca operasi

Gangguan psikologis pascaoperasi

Kontaminasi bedah

Trauma pada luka operasi

Efek agen farmakologis

Gejala dan Tanda Mayor

 

Subjektif Objektif

 

1. Mengeluh tidak nyaman 1. Area luka operasi terbuka

 

2. Waktu penyembuhan yang memanjang

 

Gejala dan Tanda Minor

 

Subjktif Objektif

 

1.Selera makan hilang 1. Gangguan Mobilitas

 

2. Tidak mampu melanjutkan pekerjaan

 

3. Memulai pekerjaan tertunda

 

4. Membutuhkan bantuan untuk perawatan diri

 

Kondisi Klinis Terkait

 

Tindakan operasi besar

Trauma yang memerluakan intervensi bedah

Pertambatan Pemutihan Pascabedah

D.0134 Risiko Alergi

 

 

Definisi :…

 

Berisiko mengalami simulasi respon imunitas yang berlebihan akibat terpapar alergen.

 

Faktor Risiko

 

Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah tropis, jamur)

Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis)

Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari)

Sengatan serangga

Kondisi Klinis Terkait

 

Kondisi penurunan imunitas

Riwayat pembedahan

Riwayat alergi sebelumnya

Asma

 

D.0135 Risiko Bunuh Diri

 

Definisi :

Berisiko melakukan upaya menyakiti diri sendiri untuk mengakhiri kehidupan

 

Faktor Risiko

Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencari senjata berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat warisan)

Demografi (mis. lansia, status perceraian, janda/duda, ekonomi rendah, pengangguran)

Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal)

Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan hubungan yang penting, isolasi sosial)

Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak kanak, riwayat bunuh diri sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit psikiatrik, penyalahgunaan zat)

 

Kondisi Klinis Terkait

Sindrom otak akut/kronis

Ketidakseimbangan hormon (mis. premenstrual syndrome, postpartum psychosis)

Penyalahgunaan zat

Post traunatic stress disorder (PTSD)

Penyakit kronis/terminal (mis. kanker)

 

D.0136 Risiko Cedera

 

Definisi :

Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik

 

Faktor Risiko

Eksternal

Terpapar patogen

Terpapar zat kimia toksik

Terpapar agen nosokomial

Ketidaknyamanan Transportasi

Internal

Ketidaknormalan profil darah

Perubahan orientasi afektif

Perubahan sensasi

Disfungsi autoimun

Disfungsi biokimia

Hipoksia jaringan

Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh

Malnutrisi

Perubahan fungsi psikomotor

Perubahan fungsi kognitif

 

Kondisi Klinis Terkait

Kejang

Sinkop

Vertigo

Gangguan penglihatan

Gangguan pendengaran

Penyakit parkinson

Hipotensi

Kelainan nervus vestibularis

Retardasi mental

 

D.0137 Risiko Cedera Pada Ibu

 

Definisi :

Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada ibu selama masa kehamilan sampai dengan proses persalinan

 

Faktor Risiko

Besarnya ukuran janin

Malposisi janin (posisi posterior)

Induksi persalinan

Persalinan lama kala |, || dan |||

Disfungsi uterus

Efek metode/intervensi bedah selama persalinan

Kurangnya dukungan keluarga dan orang tua

Kurang adekuatnya observasi dan antisipasi

Keterlambatan pengambilan keputusan dan manajemen

Skrining dan perawatan prenetal yang tidak adekuat

Kecemasan berlebihan pada proses persalinan

Riwayat cidera pada persalinan sebelumnya

Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun)

Paritas banyak

Perubahan hormonal

Perubahan postur tubuh

Ketuban pecah

Proses infeksi

Penyakit penyerta

Masalah kontraksi

 

Kondisi Klinis Terkait

Posisi tubuh lordosis

Kelelahan

Ketuban pecah

Penurunan kadar hermoglobin

 

D.0138 Risiko Cedera Pada Janin

 

Definisi :

Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada janin selama proses kehamilan dan persalinan

 

Faktor Risiko

Besarnya ukuran janin

Malposisi janin

Induksi persalinan

Persalinan lama kala |, || dan |||

Disfungsi uterus

Kecemasan yang berlebihan tentang proses persalinan

Riwayat persalinan sebelumnya

Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun)

Paritas banyak

Efek metode/intervensi bedah selama persalinan

Nyeri pada abdomen

Nyeri pada jalan lahir

Penggunaan alat bantu persalinan

Kelelahan

Merokok

Efek agen farmakologis

Pengaruh budaya

Pola makan yang tidak sehat

Faktor ekonomi

Konsumsi alkohol

Terpapar agen teratogen

 

Kondisi Klinis Terkait

Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)

Infeksi

Penyakit penyerta: asma, hipertensi, penyakit menular seksual, AIDS

Masalah kontraksi

Efek pengobatan pada ibu

 

D.0139 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

 

Definisi :

Beresiko mengalami kerusakan kulit (dermis, dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)

 

Faktor Risiko

Perubahan sirkulasi

Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

Kekurangan/kelebihan volume cairan

Penurunan mobilitas

Bahan kimia initatif

Suhu lingkungan yang ekstrem

Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)

Terapi radiasi

Kelembaban

Proses penuaan

Neuropati perifer

Perubahan hormonal

Penekanan pada tonjolan tulang

Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/ melindungi integritas jaringan

 

Kondisi Klinis Terkait

Imobilitas

Gagal jantung kongesif

Gagal ginjal

Diabetes melitus

Imunodefisiensi (mis. AIDS)

Kateterisasi jantung

Keterangan

Dispesifikkan menjadi kulit atau jaringan

Kulit hanya terbatas pada dermis dan epidermis, sedangkan jaringan meliputi tidak hanya kulit tetapi juga mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen.

 

D.0140 Risiko Hipotermia

 

Definisi :

Berisiko mengalami kegagalan termoregulasi yang dapat mengakibatkan suhu tubuh berada dibawah rentang normal

 

Faktor Risiko

Berat badan ekstrem

Kerusakan hipotalamus

Konsumsi alkohol

Kurangnya lapisan lemak subtukan

Suhu lingkungan rendah

Malnutrisi

Pemakaian pakaian yang tipis

Penurunan laju metabolisme

Terapi radiasi

Tidak beraktivitas

Transfer panas (mis.konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)

Trauma

Prematuritas

Penuaan

Bayi baru lahir

berat badan lahir rendah

Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia

Efek agen farmakologis

Kondisi Klinis Terkait

Berat badan ekstrem

Dehidrasi

Kurang mobilitas fisik

 

D.0141 Risiko Hipotermia Perioperatif

 

Definisi :

Berisiko mengalami penurunan suhu tubuh dibawah 36 derajat Celcius secara tiba-tiba yang terjadi satu jam sebelum pembedahan hingga 24 jam setelah pembedahan.

 

Faktor Risiko

Prosedur pembedahan.

Kombinasi anastesi regional dan umum.

Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1.

Suhu pra-operasi rendah (<36’C).

Berat badan rendah.

Neuropati diabetik.

Komplikasi kardiovaskuler.

Suhu lingkungan rendah.

Transfer panas (mis. volume tinggi infus yang tidak dihangatkan, irigasi >2 liter yang tidak dihangatkan).

 

D.0142 Risiko Infeksi.

 

Definisi :

Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.

 

Faktor Risiko

Penyakit kronis (mis. diabetes. melitus).

Efek prosedur invasi.

Malnutrisi.

Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan.

Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :

Gangguan peristaltik,

Kerusakan integritas kulit,

Perubahan sekresi pH,

Penurunan kerja siliaris,

Ketuban pecah lama,

Ketuban pecah sebelum waktunya,

Merokok,

statis cairan tubuh.

Ketidakdekuatan pertahanan tubuh sekunder :

Penurunan homolobin,

Imununosupresi,

Leukopenia,

Supresi respon inflamasi,

Vaksinasi tidak adekuat.

 

Kondisi Klinis Terkait

AIDS.

Luka bakar.

Penyakit paru obstruktif.

Diabetes melitus.

Tindakan invasi.

Kondisi penggunaan terapi steroid.

Penyalahgunaan obat.

Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW).

Kanker.

Gagal ginjal.

Imunosupresi.

Lymphedema.

Leukositopedia.

Gangguan fungsi hati.

 

D.0143 Risiko Jatuh.

 

Definisi :

Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh.

 

Faktor Risiko

Usia >65 tahun (pada dewasa) atau <2 tahun (pada anak).

Riwayat jatuh.

Anggota gerak bawah prostesis (buatan).

Penggunaan alat bantu berjalan.

Penurunan tingkat kesadaran.

Perubahan fungsi kognitif.

Lingkungan tidak aman (mis. licin, gelap, lingkungan asing).

Kondisi pasca operasi.

Hipotensi ortostatik.

Perubahan kadar glukosa darah.

Anemia.

Kekuatan otot menurun.

Gangguan pendengaran.

Gangguan keseimbangan.

Gangguan penglihatan (mis. glaukoma, katarak, ablasio, retina, neuritis optikus).

Neuropati.

Efek agen farmakologis (mis. sedasi, alkohol, anastesi umum).

 

Kondisi Klinis Terkait

Osteoporosis.

Kejang.

Penyakit sebrovaskuler.

Katarak.

Glaukoma.

Demensia.

Hipotensi.

Amputasi.

Intoksikasi.

Preeklampsi.

 

D.0144 Risiko Luka Tekan

 

Definisi :

Berisiko mengalami cedera lokal pada kulit dan / atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan atau gesekan.

 

Faktor Risiko

Skor skala Braden Q < 16 (anak) atau skor skala Braden <18 (dewasa)

Perubahan fungsi kognitif

Perubahan sensasi

Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) <2

Anemia

Penurunan mobilisasi

penurunan kadar albumin

Penurunan oksigenasi jaringan

Penurunan perfusi jaringan

Dehidrasi

Kulit kentang

Ederma

Peningkatan suhu kulit 1-2’C

Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. prosedur operasi 22jam)

Usia >65 tahun

Berat badan lebih

Fraktur tungkai

Riwayat stroke

Riwayat luka tekan

Riwayat trauma

Hipertermi

Inkontinensia

Ketidakadekuatan nutrisi

Skor RAPS (Risk Assisment Preddure Score) rendah

Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association) <2

Efek agen farmakologis (mis. anatesi umum, vasopresor, antidepresan, norepinefrin)

Imobilisasi fisik

Penekanan di atas tonjolan tulang

penurunan tebal lipatan kulit trisep

Kulit bersisik

Gesekan permukaan kulit

 

Kondisi Klinis Terkait

Anemia

Gagal jantung kongestif

Trauma

Stroke

Malnutrisi

Obesitas

Fraktur tungkai

Cedera medula spinalis dan/atau kepala

Imobilisasi

 

D.0145 Risiko Mutilasi Diri

 

Definisi :

Berisiko sengaja mencenderai diri yang menyebabkan kerusakan fisi untuk memperoleh pemulihan ketegangan.

 

Faktor Risiko

Perkembangan remaja

Individu autistik

Gangguan kepribadian

Penyakit keturunan

Penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)

Gangguan hubungan interpersonal

Perceraian keluarga

Keterlambatan perkembangan

Riwayat perilaku mencederai diri

Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna

Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal

Ketidakmampuan mengatasi masalah

Harga diri rendah

Peningkatan keteganganyang tidak dapat ditoleransi

 

Kondisi Klinis Terkait

Gangguan kepribadian

Gangguan mental organik

Autisme

Skizofrenia

Depresi mayor

Dissociative Identify Disorder (DID)

Masokisme seksual

Gangguan afektif atau mania

Riwayat penganiayaan

 

D.0146 Risiko Perilaku Kekerasan

 

Definisi :

Berisiko membahayakan secara fisik, emosi dan / atau seksual pada diri sendiri atau orang lain.

 

Faktor Risiko :

Pemikiran waham/delusi.

Curiga pada orang lain.

Halusinasi.

Berencana bunuh diri.

Disfungsi sistem keluarga.

Kerusakan kognitif.

Disorientasi atau konfusi.

Kerusakan kognitif.

Persepsi pada lingkungan tidak akurat.

Alam perasaan depresi.

Riwayat kekerasan pada hewan.

Kelainan neurologis.

Lingkungan tidak teratur.

Penganiayaan atau pengabaian anak.

Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau destruksi properti orang lain.

Impulsif.

 

Kondisi Klinis Terkait :

Penganiayaan fisik, psikologis atau seksual.

Sindrom otak organik (mis. penyakit Alzheimer).

Gangguan perilaku.

Oppositional defiant disorder.

Depresi.

Serangan panik.

Gangguan Tourette.

Delirium.

Demensia.

Gangguan Amnestik.

Halusinasi.

Upaya bunuh diri.

Abnormalitas neurotransmitter otak.

 

D.0147 Risiko Perlambatan Pemulihan Pasca bedah

 

Definisi :

Beresiko mengalami pemanjangan jumlah hari pascabedah untuk memulai dan melakukan aktivitas sehari-hari

 

Faktor Risiko

1. Skor klasifikasi status fisik American Soiciety of Anesthesiologists (ASA) >3

2. Hiperglikimia

3. Ederma dilokasi pembedahan

4. Prosedur pembedahan ekstensif (luas)

5. Usia ekstrim

6, Riwayat perlambatan penyembuhan luka

7. Gangguan mobilitas

8. Mainutrisi

9. obesitas

10. Infeksi luka perioperatif

11. Mual/muntah persisten

12. Respon emosional pasca operasi

13. Pemanjangan proses operasi

14. Gangguan psikologis pasca operasi

15. Kontaminasi bedah

16. trauma luka operasi

17. Efek agen farmkologis

 

Kondisi Klinis Terkait

1. Tindakan operasi besar

2 . Trauma yang memerlukan intervensi bedah

 

D.0148 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif

 

Definisi :

Berisiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.

 

Faktor Risiko

1. cedera otak akut.

2. dehidrasi.

3. pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan.

4. peningkatan area permukaan tubuh tehrhadap rasio berat badan

5. Kebutuhan oksigen meningkat

6. Perubahan laju metabolisme

7. Proses penyakit (mis.infeksi).

8. Suhu lingkungan ekstrim.

9. Suplai lemak subkutan tidak memadai.

10. Proses penuaan.

11. Berat badan ekstrim.

12. Efek agen farmaksologis (mis.sedasi).

 

Kondisi Klinis Terkait

1.Cedera otak akut.

2.dehidrasi.

3.trauma.

 

D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif

 

Definisi : kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.

 

Penyebab :

1. stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus.

2. fluktuasi suhu lingkungan.

3. Proses penyakit misal infeksi.

4. Proses Penuaan.

5. Dehidrasi.

6. Ketidak sesuaian pakaian untuk suhu lingkungan.

7. Peningkatan kebutuhan oksigen.

8. Perubahan laju metabolisme.

9. Suhu lingkungan ekstrim.

10. Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan.

11. Berat badan ekstrem.

12. Efek agen farmalogis (mis. sedasi).

 

Gejala dan Tanda Mayor :

Subjektif : (tidak tersedia)

Objektif :

1.kulit dingin/hangat.

2.Menggigil.

3.Suhu tubuh flukuatif.

 

Gejala dan Tanda Minor :

Subjektif : (tidak tersedia)

Objektif :

1.Piolereksi.

2.Pengisian kapiler >3 detik.

3. Tekanan darah meningkat.

4.Pucat.

5.Frekuensi nafas meningkat.

6.Takikardia.

7.Kejang.

8.Kulit kemerahan.

9.Dasar kuku sianotik.

 

Kondisi Klinis Terkait :

Cedera medula spinalis.

Infeksi/spesis.

Pembedahan.

Cedera otak akut.

Trauma.