INSTRUMEN AKREDITASI KLINIK

BAB I.KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN (KMFK)

 

Standar : 1.1.Kegiatan Pengelolaan

Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi,tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.

1.1.Persyaratan pendirian dan perijinan klinik 

Kriteria : 1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah 

1.Dilakukan analisis terhadap pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan : Dokumen hasil analisis terhadap pendirian fasilitas

2.Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer mempertimbangkan tata ruang daerah : Dokumen hasil analisis terhadap pendirian fasilitas

3.Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan : Dokumen hasil analisis terhadap pendirian fasilitas

4.Klinikmemiliki perijinan yang berlaku : Perijinan Klinik

Kriteria : 1.1.2.Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat. 

1.Klinik diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. : Gambar struktur Bagunan & Perhitungan

2.Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. : sda

3.Bangunan Klinik memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat. : Persyaratan Kesling

Kriteria : 1.1.3.Bangunan Klinikmemperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

1.Ketersediaan ruanganmemenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan : SK Penetapan pelayanan

2.Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan : Hasil evaluasi akses, kenyamanan dan keamanan

3.Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut : SK atau SPO yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus

Kriteria :1.1.4.Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan  

1.  Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan : Hasil analisis kebutuhan

2.Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap prasarana klinik : Program kerja & program pemeliharaan

3.Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana klinik : Bukti pelaksanaan monitoring

4.Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasana klinik yang ada : buat checklist monitoring prasarana

5.Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring : Bukti pelaksanaan monitoring

Kriteria : 1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan. 

1.Tersedia peralatan medis dan non medissesuai jenis pelayanan yang disediakan : Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

 2.Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap peralatan medis dan non medis : Jadual dan rekaman pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

3.Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis : Bukti pelaksanaan monitoring

4.Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis. : Bukti pelaksanaan monitoring (checklist)

5.Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring : Laporan hasil pemelihataan, RTL & TL hasil pemeliharaan

6.Dilakukan kalibrasi untuk perlatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi : Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, Rencana jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan kalibrasi

7.Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin memiliki ijin yang berlaku : Bukti perijinan

 

Standar : 1.2.Persyaratan Ketenagaan Klinik

Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan. 

Kriteria : 1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalahtenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan. 

1.Penanggung jawab Klinik adalah dokter atau dokter gigi : SK Sebagai Penanggung Jawab Klinik, Ijazah

2.Ada kejelasan persyaratan penanggung jawab Klinik : Persyaratan Penanggung jawabKlinik

3. Ada kejelasan uraian tugas penanggung jawab Klinik : Uraian Tugas Penanggung Jawab/Klinik

4.Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. : SK Pemilik ttg Penunjukan sebagai Penanggung Jawab Klinik, Ijazah, Sertifikat Pelatihan.

Kriteria : 1.2.2.Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan. 

1.Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan : Bukti analisis kebutuhan tenaga (Ped.Organisasi)

2.Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan : Persyaratan kompetensi tenaga (Ped.Organisasi)

3.Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan  : Bukti-bukti upaya yang dilakukan (buat program pemenuhan SDI)

4.Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja pada Klinik : Uraian Tugas setiap tenaga yang bekerja di Klinik (Urgas Staff all)

5.Persyaratan perijinan untuk tenga medis dan keperawatan dipenuhi : Surat Ijin Tenaga Medis dan Tenaga Keperawatan

 

Standar : 1.3.Kegiatan Pengelolaan

Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi,tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.

 

Kriteria : 1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. 

1.Ada struktur organisasiyang ditetapkan oleh Pemilik. : SK Pemilik ttg struktur organisasi Fasyankes

2.Pimpinanmenetapkan Penanggung Jawab pada tiap jabatan yang ada pada struktur. : SK Kepala Fasyankes

3.Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan yang ada pada struktur. : SPO komunikasi dan koordinasi

Kriteria :1.3.2.Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiapjabatan dan karyawan. 

1.Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi fasilitas kesehatan : Uraian tugas Kepala dan masing-masing pemangku jabatan

2.Pimpinan fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, dan karyawanmemahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan di fasilitas kesehatan. 

3.Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas. : Bukti evaluasi

Kriteria : 1.3.3.Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan 

1.Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi fasilitas kesehatan secara periodik : Bukti kajian

2.Hasil kajian ditindak lanjuti dengan perubahan/penyempurnaan struktur : Bukti tindak lanjut kajian

Kriteria :1.3.4.Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan. 

1.Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagaiPimpinan Fasilitas Kesehatan, Pemangku jabatan, danpelaksana kegiatan pelayanan. : Persyaratan kompetensi untuk Kepala, pemangku jabatan, dan pelaksana

2.Ada rencana pengembangan pengelola dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. : Pola ketenagaan, peta kompetensi, rencana pengembangan kompetensi

3.Ada pola ketenagaanyang disusun berdasarkan kebutuhan. : Pola ketenagaan, peta kompetensi

4.Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman. : Kelengkapan file kepegawaian

5.Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan. : Bukti-bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi

6.Ada evaluasipenerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan. : Kebijakan tentang kewajiban menindaklanjuti pelatihan yang telah diikuti.Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan

Kriteria : 1.3.5.Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas kesehatan 

1.Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Fasilitas Kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. : SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi karyawan baru

2.Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyawan baru baik Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, maupun pelaksana pelayanan dan tersedia kurikulum sesuai program. : Kerangka acuan program orientasi, dan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

3.Ada kesempatan bagi Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, maupun pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. : SPO seminar, pendidikan, pelatihan

Kriteria :1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat. 

1.Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai yang menjadi acuan penyelenggara pelayanan : SK Kepala Fasyankes ttg visi, misi, tata nilai, tujuan

2.Ada mekanisme untuk mengkomunika-sikan tata nilai dan tujuan fasilitas kesehatankepada pelaksana pelayanan, dan pengguna pelayanan : SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan

3.Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, sertamenjamin bahwa tata nilai dan tujuanrelevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan : SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan

4.Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja fasilitas kesehatan sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai fasilitas kesehatan : Kebijakan dan SPO penilaian kinerja

Kriteria : 1.3.7.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalampelaksanaanpelayanan,dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, danpenggunaan sumber daya. 

1.Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinanmengarahkan dan mendukung pemangku jabatan danpelaksanadalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. : SPO pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasn

2.Ada mekanisme penelusurankinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. : SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja

3.Ada struktur organisasi yang efektif. : Struktur organisasi, hasil evaluasi efektivitas struktur yang ada dan tata hubungan kerja

4.Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. : SPO pencatatan dan pelaporan.Dokumen pencatatan dan pelaporan

Kriteria :1.3.8.Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan 

1.Rencana operasional fasilitas kesehatan yang disusun sesuai dengan visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan : Rencana operasional

2.Rencana operasional disusun berdasarkan hasil penilaian kinerja pelayanan : Rencana operasional dan hasil penilaian kinerja

3.Rencana operasional tersebut memuat rencana kegiatan dan penganggaran untuk meningkatkan kinerja pelayanan. : Rencana operasional dan isi dari rencana operasional

Kriteria : 1.3.9.Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan. 

1.Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan pelayanan fasilitas kesehatan diidentifikasi 

2.Peran dari masing-masing pihak ditetapkan : Daftar pihak di luar fasyankes yang terkait dengan pelayanan fasyankes dan peran masing-masing.

3.Dilakukankomunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait : SPO komunikasi dengan pihak terkait

4.Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan : Hasil evaluasi peran pihak terkait

Kriteria : 1.3.10.Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan.Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan. 

1.Ada panduan mutufasilitas kesehatan : Panduan mutu fasyankes

2.Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraanpelayanan  : Pedoman dan panduan kerja fasyankes

3.Adaprosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai kebutuhan : SPO pelayanan di fasyankes

4.Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. : SPO pengendalian dokumen

5.Ada panduan yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur : Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO

Kriteria :1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann,dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien. 

1.   Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen. : SK Kepala Fasyankes ttg komunikasi internal

2.   Ada prosedur komunikasi internal. : SPO Komunikasi internal

3.   Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan program kegiatan fasilitas kesehatan : Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

4.   Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan : Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

5.Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal : Bukti tindak lanjut thd rekomendasi hasil komunikasi internal

Kriteria : 1.3.12.Lingkungan kerja dikelola untukmeminimalkan risikobagi pengguna pelayanan dan karyawan. 

1.Ada kajian dampak kegiatan fasilitas kesehatan terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan : SK dan SPO ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan

2.Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat program dan kegiatan fasilitas kesehatan. : SK tentang penerapan manajemen risiko.Panduan manajemen risiko.Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko, penanganan risiko, pencegahan risiko

3.Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadapgangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. : Hasil kajian dan bukti tindak lanjut

Kriteria : 1.3.13.Pimpinandan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan. 

1.Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinandan Pemangku jabatan untuk menjamin bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional. : SPO monitoring kegiatan fasyankes

2.Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan. : Daftar Indikator-indikator untuk monitoring

3.Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Pimpinan maupun pemangku jabatan : SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes.Bukti tindak lanjut hasil monitoring

4.Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan. : SPO revisi rencana operasional

Kriteria :1.3.14.Pimpinandan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaiankinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan. 

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja pelayanan yang dilakukan oleh Pimpinandan pemangku jabatan : SK dan SPO tentang penilaian kinerja

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan : Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

3. Pimpinanmenetapkan tahapan pencapaian indikator untuk mengukur kinerja fasilitas kesehatan sesuai dengan target yang ditetapkan : SK dan Daftar indikator-indikator untuk penilaian kinerja

4. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh pimpinan dan pemangku jabatan untuk mengetahui kemajuan pelaksanaan program kegiatan. 

5. Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja fasilitas kesehatan. : Bukti tindak lanjut penilaian kinerja

Kriteria : 1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan. 

1.Pimpinan fasilitas kesehatan mengikutsertakan pemangku jabatan dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran fasilitas kesehatan mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran : SK Kepala Fasyankes dan panduan pengelolaan anggaran

2.Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola keuangan fasilitas kesehatan : SK dan uraian tugas pengelola keuangan

3.Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan program dan kegiatan : Panduan penggunaan anggaran

4.Ada kejelasan pembukuan : Panduan pembukuan keuangan

5.Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan fasilitas kesehatan : SK dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan

6.Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan : Buktipenilaian kinerja pengelola keuangan

Kriteria : 1.3.16.Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku 

1.Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan : SK dan uraian tugas pengelola keuangan

2.   Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. : SK dan uraian tugas pengelola keuangan

3.   Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional : Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, bukti evaluasi pelaksanaan anggaran

4.   Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku : Dokumen lapoaran dan pertanggung jawaban keuangan

5.   Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti : Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Kriteria :1.3.17.Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baikuntuk peningkatan pelayananmaupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota). 

1.Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia  : SK Kepala Fasyankes tentang data dan informasi yang harus tersedia di fasyankes

2.Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data  : SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data

3.Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi : SPO analisis data

4.Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi : SPO pelaporan dan distribusi informasi

5.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi : Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

 

Standar : 1.4.Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan

Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan 

Kriteria :1.4.1.Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan. 

1.Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan : SK Kepala fasyankes ttg hak dan kewajiban pengguna pelayanan

2.Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihakyang terkait tentang hak dan kewajiban pengguna pelayanan : Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna pelayanan

3.Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna pelayanan. : SK Kepala Fasyankes dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan

Kriteria :1.4.2.Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untukmengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatandan pelaksanadalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan.Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan. 

1.   Ada aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan, pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan klinis dalam melaksanakan kegiatan pelayanan. : SK Kepala Fasyankes dan kesepakatan ttg aturanperilaku dalam pemberian pelayanan

2.   Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dantujuan fasilitas kesehatan. : SK Kepala Fasyankes ttg aturan perilaku dalam pemberian pelayanan dan kesesuaian dg visi, misi, tata nilai dan tujuan

 

Standar : 1.5.Kontrak pihak ketiga

Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan. 

Kriteria :1.5.1.Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku. 

1.Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak Kerja/Perjanjian Kerja Sama : SK Kepala Fasyankes ttg penyelenggaraan kontrak pihak ketiga.SPO kontrak pihak ketiga (

2.Ada dokumen kontrak dan perjanjian kerja sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku : Dokumen Kontrak (MOU)

3.Dalam dokumen kontrak/perjanjian kerja samaada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya kontrak/perjanjian kerja sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja : Dokumen Kontrak (MOU)

Kriteria :1.5.2.Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti. 

1.Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. : Indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

2.Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja, : SK dan SPO ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga.Instrumen dan bukti monitoring

3.Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi  : Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

Standar :1.6.Pemeliharaan sarana dan prasarana

Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

Kriteria : 1.6.1.Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat. 

1.Ditetapkan penanggung jawab barang inventaris  : SK dan uraia tugas pengelola barang

2.Ada daftar inventaris sarana dan peralatan yang digunakan di fasilitas kesehatan : Daftar inventaris

3.Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan  : Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

4.Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja 

5.Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan. : SK dan SPO ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya

Aturan ttg pengolaan barang dan bahan berbahaya dan MSDS

6.Ada program kerja kebersihan lingkungan di fasilitas kesehatan : Program kebersihan fasyankes

7.Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai dengan program kerja. : Bukti pelaksanaan program kebersihan

8.Ada program kerja perawatan kendaraan, baikroda empat maupun roda dua. : Program kerja pemeliharaan kendaraan

9.Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja 

10.Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. : Dokumen pencataan dan pelaporan barang inventaris

 

BAB II.LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

 

Standar : 2.1.Proses Pendaftaran Pasien.

Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

 

Kriteria : 2.1.1.Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan  

1.Tersedia prosedur pendaftaran. : SPO pendaftaran

2.Tersedia bagan alur pendaftaran : Bagan alur pendaftaran

3.Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut  : SPO pendaftaran

4.Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan  

5.Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran : SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien

6.Terdapat tindaklanjut jika pelanggan tidak puas : Hasil survei dan tindak lanjut survei

7.Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran  : SPO identifikasi pasien

Kriteria : 2.1.2.Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat .pendaftaran 

1.Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran : Media informasi di tempat pendaftaran

2.Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan : Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran

3.Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain: tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk klinik perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan : SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain

4.Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas  

5.Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain  : Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan

6.Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain : MOU dengan tempat rujukan

Kriteria : 2.1.3.Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran. 

1.Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga : Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU No 44/2009 tentang rumah sakit

2.Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran  

3.Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing : SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

4.Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien  : Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

5.Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran : Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

6.Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan  : SPO pendaftaran

7.Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/keluarga pasien memperoleh pelayanan : SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).

8.Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di klinik : Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

Kriteria : 2.1.4.Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. 

1.Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas : SPO alur pelayanan pasien

2.Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis  : SPO alur pelayanan pasien

3.Tersedia daftar jenis pelayanan di klinik berserta jadual pelayanan : Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan

4.Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif) : MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

Kriteria : 2.1.5.Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi 

1.Pimpinan dan staf klinik mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani : SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan.SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

2.Ada tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di klinik. : Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.

3.Tindak lanjut tersebut telah dilaksanakan  

 

Standar : 2.2.Pengkajian

Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

 

Kriteria : 2.2.1.Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga. 

1.Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan : SPO pengkajian awal klinis

2.Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian : Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

3.Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan : SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan

4.Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu : SPO pelayanan medis

Kriteria : 2.2.2.Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien  

1.Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis : SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)

2.Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan : SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian

3.Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu untuk melayani pasien 

Kriteria : 2.2.3.Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan. 

1.Petugas Gawat Darurat klinik melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. : SPO Triase

2.Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. : Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan

3.Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. 

4.Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi : SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

 

Standar : 2.3.Keputusan Layanan Klinis.

Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis

 

Kriteria : 2.3.1.Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan 

1.Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten : Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

2.Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim : SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care

3.Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis kepada petugas yang diberi kewenangan, apabila pelayanan tidak dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan  : SPO pendelegasian wewenang

4.Petugas yang diberi kewenangan tersebut telah mengikuti pelatihan yang dipersyaratkan. : Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Kriteria : 2.3.2.Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien 

1.Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna : Persyaratan peralatan klinis di klinik, Daftar inventaris peralatan klinis di klinik

Standar peralatan klinis di klinik

2.Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan : SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan alat

3.Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas. : SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan

 

Standar : 2.4.Rencana Layanan Klinis.

Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga

 

Kriteria : 2.4.1.Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi. 

1.Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. : Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan medis.SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim

2.Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu 

3.Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur : SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis)

4.Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur : Hasil evaluasi.Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

5.Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. : Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Kriteria : 2.4.2.Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. 

1.Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan : SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan, dan SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan

2.Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai  

3.Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien  

4.Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan : SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan

Kriteria : 2.4.3.Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya. 

1.Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien  : SPO layanan terpadu

2.Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas  : SPO layanan terpadu

3.Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia : SPO layanan terpadu

4.Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan : SPO penyusunan layanan terpadu

5.Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan  : SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan

6.Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis  : Rekam medis

7.Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien. : SPO pendidikan/penyuluhan pasien

Kriteria : 2.4.4.Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik. 

1.Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan : SPO informed consent

2.Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko  : Form informed consent

3.Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut  : SPO informed consent

4.Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. : Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

5.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent. : SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

 

Standar : 2.5.Rencana rujukan.

Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

 

Kriteria : 2.5.1.Terdapat prosedur rujukan yang jelas 

1.Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan  : SPO rujukan

2.Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan : SPO rujukan

3.Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk : SPO persiapan pasien rujukan

4.Dilakukan komunikasi dengan klinik yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. : SPO rujukan

Kriteria : 2.5.2.Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien 

1.Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien : SPO rujukan

2.Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan  : SPO rujukan

3.Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan : MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan

Kriteria : 2.5.3.Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat mengirim pasien 

1.Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. : SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk

2.Resume klinis memuat kondisi pasien. 

3.Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 

4.Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut  

Kriteria : 2.5.4.Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien. 

1.Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. : SPO rujukan

2.Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien. : Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

 

Standar : 2.6.Pelaksanaan layanan

Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

 

Kriteria : 2.6.1.Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis  

1.Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis  : SPO pelayanan klinis

Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi

2.Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku  

3.Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku  

4.Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 

5.Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan : Rekam medis

6.Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien. : Rekam medis

7.Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis : Rekam medis

8.Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent. : Rekam medis

Kriteria : 2.6.2.Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku 

1.Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi : Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

2.Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi) : Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat

3.Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi  : Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi

4.Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam : MOU kerjasama

5.Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi. : Panduan, SPO kewaspadaan universal

Panduan Kewaspadaan Universal

Kriteria : 2.6.3.Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas. 

1.Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku : SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah

2.Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur : Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah

Kriteria : 2.6.4.Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan. 

1.Ditetapkan Indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis. : Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

2.Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif 

3.Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis  : Data hasil monitoring dan evaluasi

4.Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan : Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi

5.Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis. : Data tindak lanjut

Kriteria : 2.6.5.Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan 

1.Tersedia prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan  : SPO identifikasi dan penanganan keluhan

2.Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut  : SPO identifikasi dan penanganan keluhan

3.Keluhan pasien/keluarga pasien ditindak lanjuti : Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

4.Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. : Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

Kriteria : 2.6.6.Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu  

1.Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan : SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu

2.Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan : SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

3.Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 

Kriteria : 2.6.7.Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai. 

1.Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. : SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

2.Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 

3.Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. 

4.Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. 

 

Standar : 2.7.Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan

Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

 

Kriteria : 2.7.1.Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien 

1.Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di klinik : SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.

2.Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten : SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

3.Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas : SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas

4.Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien : SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

5.Anestesi lokal, sedasi dan tehnik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien 

Kriteria : 2.7.2.Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien 

1.Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan : SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

2.Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasar hasil kajian : SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

3.Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien : SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

4.Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien : SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien.Daftar menu

5.Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan : SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

6.Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis 

7.Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis 

 

Standar : 2.8.Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.

Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

 

Kriteria : 2.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami  

1.Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek pendidikan/penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien : SK dan SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien

2.Pedoman/materi pendidikan/penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di klinik dan perilaku hidup bersih dan sehat : Panduan penyuluhan pada pasien

3.Tersedia metode dan media pendidikan/penyuluhan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca) : Panduan penyuluhan pada pasien

4.Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan 

 

Standar : 2.9.Makanan dan Terapi Nutrisi *)

Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

 

Kriteria : 2.9.1.Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler. 

1.Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler : SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

2.Sebelum memberi makan pasien, telah dipesan makanan untuk semua pasien rawat inap dan dicatat. : SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

3.Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien : SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

4.Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan kebutuhan : SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien.Daftar menu

5.Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien : SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

Kriteria : 2.9.2.Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku. 

1.Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan : SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman

2.Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan  : SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan

3.Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus : SPO distribusi makanan

Kriteria : 2.9.3.Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**) 

1.Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. : SPO asuhan gizi

2.Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi  : SPO asuhan gizi

3.Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor  

4.Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya 

 

Standar : 2.10.Pemulangan dan tindak lanjut *)

Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

 

Kriteria : 2.10.1.Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar  

1.Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien  : SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

2.Ada penanggungjawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut : SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

3.Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien : Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

4.Tersedia umpan balik dari/ke sarana kesehatan lain, apabila dilakukan rujukan antar sarana kesehatan untuk tindak lanjut pasien : Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain

5.Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan : SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

Kriteria : 2.10.2.Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain. 

1.Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain : SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan

2.Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien 

3.Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut : SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Kriteria : 2.10.3.Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien  

1.Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan : SPO tranportasi rujukan

2.Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan : SPO rujukan

3.Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SPO rujukan, : SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk

4.Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien : SPO rujukan, form persetujuan rujukan

 

BAB III.MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

 

Standar : 3.1.Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku 

Kriteria : 3.1.1.Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan 

1.Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan diklinik : SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab

Panduan pemeriksaan laboratorium

2.Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan : Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan

3.Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman  : Persyaratan kompetensi analis/petugas lab

4.Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman. : Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab

Kriteria : 3.1.2.Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium 

1.Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen : SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen

2.Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium  : SPO pemeriksaan lab

3.Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut : SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

4.Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium : SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

5.Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada klinik dengan rawat inap atau pada klinik yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja) : SPO pelayanan di luar jam kerja

6.Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan yang lain) : SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi

7.Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium : SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

8.Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja : SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri

9.Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium : SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab

10.Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium : SPO pengelolaan reagen

11.Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur. : SPO pengelolaan limbah

Kriteria : 3.1.3.Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan 

1.Pimpinan klinik menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. : SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)

2.Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. : SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat.Hasil pemantauan

3.Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien : Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

Kriteria : 3.1.4.Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis 

1.Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik : SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis

2.Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes : SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

3.Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan  : SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis

4.Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien  

5.Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring : SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab

Kriteria : 3.1.5.Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil. 

1.   Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia : SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

2.   Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. : SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)

3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan : SPO penyimpanan dan distribusi reagensia

4.  Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi : Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

5.   Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat. : SPO pelabelan

Kriteria : 3.1.6.Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium 

1.Kepala klinik menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. : SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab

2.Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. : Form laporan hasil pemeriksaan lab

3.Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang-nilai. : Form laporan hasil pemeriksaan lab

4.Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. : SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Kriteria : 3.1.7.Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium  

1.Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium : SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium

2.Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur  : SPO kalibrasi dan validasi instrumen

3.Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku, : Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

4.Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan : SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

5.Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten. : SK tentang PME, Hasil PME

6.   Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di klinik, dan klinik memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. : SPO rujukan laboratorium

7.Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal : SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME

Kriteria : 3.1.8.Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan 

1.Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. : Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan program

2.Program ini adalah bagian dari program keselamatan di klinik : Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di fasyankes

3.Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di klinik sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insidens keselamatan. : SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan

4.Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya : SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

5.Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium : SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

6.   Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja  : SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi

7.Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru. : SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

 

Standar : 3.2.Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien. 

Kriteria : 3.2.1.Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai 

1.Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat : SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

2.Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat : SPO penyediaan dan penggunaan obat

3.Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab dalam penyediaan dan penggunaan obat  : SK Penanggung jawab pelayanan obat

4.Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada  : SK dan SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

5.Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada klinik yang memberikan pelayanan gawat darurat  : SK tentang pelayanan obat 24 jam

6.Tersedia daftar formularium obat klinik : Formularium obat

7.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium : SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

8.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium. : SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Kriteria : 3.2.2.Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif 

1.Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep  : SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

2.Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas : SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

3.Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus. : SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan

4.Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat : SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

5.Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien : SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali

6.Dilakukan monitoring terhadap penggunaan dan pengelolaan obat secara teratur  : Bukti pelaksanaan pengawasan

7.Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)  : SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika

8.Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien untuk klinik yang menyediakan pelayanan rawat inap : SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

9.Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat : SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

Kriteria : 3.2.3.Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak 

1.Terdapat prosedur dan persyaratan penyimpanan obat, termasuk persyaratan penyimpanan obat LASA. : SPO penyimpanan obat

2.Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan 

3.Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) : SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

4.Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien : SPO pemberian informasi penggunaan obat

5.Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan : SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

6.Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah  : SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah

7.Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak : SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

8.Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur. : SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

Kriteria : 3.2.4.Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien 

1.Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat : SPO pelaporan efek samping obat

2.Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis 

3.Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat : SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

4.Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan : SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

Kriteria : 3.2.5.Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik 

1.Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC  : SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

2.Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku : Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

3.Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi  : SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

4.Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat. : Laporan, dan bukti perbaikan

Kriteria : 3.2.6.Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi. 

1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi  : SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.Daftar obat emergensi di unit pelayanan

2.Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian : SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

3.Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan klinik setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak : SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.Hasil monitoring dan tindak lanjut

 

Standar : 3.3.Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku 

Kriteria : 3.3.1.Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku. 

1.Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. : SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

Peraturan perundangan ttg pelayanan radiodiagnostik

2.Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. : SPO pelayanan radiodiagnostik

Kriteria : 3.3.2.Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi. 

1.   Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja  : Kerangka acuan program dan SPO pengamanan radiasi

2.   Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di klinik, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian : Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di fasyankes

3.   Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku. : Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik

Peraturan perundangan ttg pelayanan radiodiagnostik

4.   Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. : SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

5.   Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) : SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi

6.   Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan  : SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi.Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

7.   Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya  : SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

Kriteria : 3.3.3.Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan 

1.Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik  : SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

2.Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik. : SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan

3.Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. : SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio diagnostik

4.Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan : SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik

5.Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien  : Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

Kriteria : 3.3.4.Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan. 

1.Kepala klinik menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. : SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2.Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti : SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

3.Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien  

Kriteria : 3.3.5.Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik. 

1.Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan  : Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi

2.Program termasuk inventarisasi peralatan  : Panduan program, Daftar inventaris

3.Program termasuk inspeksi dan testing peralatan : Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing

4.Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan  : Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan

5.Program termasuk monitoring dan tindak lanjut  : Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut

6.   Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan : Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan

Kriteria : 3.3.6.Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur. 

1.X-ray film, reagensia dan/atau media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, serta semua perbekalan penting ditetapkan  : SK tentang film, reagensi, media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan yang harus disediakan

2.X-ray film, reagensia, dan/atau media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, serta perbekalan penting lain tersedia. 

3.Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman  : SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan

4.Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya. : SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut

5.Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat  : Pemberian label pada semua perbekalan

Kriteria : 3.3.7.Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten 

1.Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seorang yang kompeten  : SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

2.Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten : SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

3.Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. : Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut

4.Penanggungjawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. : SPO monitoring administrasi radiodiagnostik

5.Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. : Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut

6.Penanggung jawab pelayanan memantau dan mereview pelayanan radiologi yang disediakan  : Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review

Kriteria : 3.3.8.Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. 

1.Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. : Panduan program pengendalian mutu

2.Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. : Panduan program pengendalian mutu

3.Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan. : Panduan program pengendalian mutu

4.Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. : Panduan program pengendalian mutu

5.Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. : Panduan program pengendalian mutu

 

Standar : 3.4.Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku. 

Kriteria : 3.4.1.Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai 

1.Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis : SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

Klasifikasi diagnosis

2.Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang disusun oleh klinik (minimal 10 besar penyakit) : Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di fasyankes

Klasifikasi diagnosis

3.Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standard nasional atau local. : Pembakuan singkatan yang digunakan

Standar pelayanan rekam medis

Kriteria : 3.4.2.Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan 

1.Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis : SK dan SPO tentang akses thd rekam medis

2.Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab, 

3.Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 

4.Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi 

Kriteria : 3.4.3.Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis 

1.klinik mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku : SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi

2.Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien : SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

3.Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku. : SK dan SPO penyimpanan rekam medis

Kriteria : 3.4.4.Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan 

1.Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan : SK tentang isi rekam medis

2.Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis  : SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

3.Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis : SPO kerahasiaan rekam medis

 

Standar : 3.5.Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku. 

Kriteria : 3.5.1.Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu  

1.Kondisi fisik lingkungan klinik dipantau secara rutin. : SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan

2.Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodic oleh petugas yang diberi tanggung jawab : SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

3.Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran : SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

4.Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan : SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan

5.Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan 

6.   Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan. : Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

Kriteria : 3.5.2.Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai  

1.Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya : SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

2.Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya : SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

3.Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya : SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

4.Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya. : SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

Kriteria : 3.5.3.Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten  

a.Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman : Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas

b.Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman : SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik klinik

c.Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi  : Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

d.Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. : Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

 

Standar : 3.6.Peralatan dikelola dengan tepat. 

Kriteria : 3.6.1.Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat  

1.Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya  : SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

2.Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan : SPO sterilisasi

3.Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala : SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

4.Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi. : SK dan SPO tentang bantuan peralatan

Kriteria : 3.6.2.Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin  

1.  Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di klinik : Daftar Inventaris peralatan di fasyankes

2.Ditetapkan penanggung-jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya : SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin : SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

4.Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan. : Dokumentasi hasil pemantauan

5.Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan. : SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak

 

Standar : 3.7.Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku. 

Kriteria : 3.7.1.Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif  

1.Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di klinik dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi. : Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

2.Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan : SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

3.Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi : SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi

4.Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi : SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan

Kriteria : 3.7.2.Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien 

1.Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala : SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut

2.Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi : Bukti analisis, bukti tindak lanjut

3.Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis : SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

Kriteria : 3.7.3.Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien 

1.Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis : Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan

2.Ada dukungan dari manajemen klinik bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut : Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

3.Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. : SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi

4.Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. : Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Kriteria : 3.7.4.Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan 

1.Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas. : Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

2.Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus : SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

3.Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan : Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian

4.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan : SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

 

BAB IV.PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

 

Standar : 4.1.Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis. 

Kriteria : 4.1.1.Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien 

1.Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, perawat atau tenaga profesi kesehatan yang lain) dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien : SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

2.Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis : Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di fasyankes menurut kriteria fasyankes berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian

3.Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala : Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis

4.Pimpinan fasilitas kesehatan bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. : Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

5.Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC) : SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC

6.Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis : SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC.

7.Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. : Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC

8.Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti. : SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)

9.Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis : Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

10.Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti. : Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Kriteria : 4.1.2.Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan  

1.Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan : SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis

2.Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis  : SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di fasyankes, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya

3.Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator klinis dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis, dan ide-ide perbaikan pelayanan klinis : SK dan SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya

Kriteria : 4.1.3.Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan 

1.Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien : Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

2.Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis  : Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

3.Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti : Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut

 

Standar : 4.2.Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan. 

Kriteria : 4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan. 

1.Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan  : SPOuntuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas

2.Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi : Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

3.Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis , 

4.Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki. : Bukti keterlibatan kepala fasyankes dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

5.Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas. : Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan

6.Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana : Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan

7.Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis. : Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

Kriteria : 4.2.2.Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas. 

1.Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan : SK tentang standar dan SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut

2.Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas  : SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas

Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis

3.Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan Standar : SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis

Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis

4.Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis : SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis

5.Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur : Dokumen SPO layanan klinis di fasyankes

 

Standar : 4.3.Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat. 

Kriteria : 4.3.1.Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien 

1.Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama : SK tentang indikator mutu layanan klinis

2.Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaiman tertulis dalam maksud dan tujuan. : SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

3.Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien terhadap pelayanan klinis, asuhan klinis, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial : Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien terhadap pelayanan klinis, asuhan pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP

4.Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam maksud dan tujuan : Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Kriteria : 4.3.2.Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat  

1.Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai  : Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

2.Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki : Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di fasyankes berdasarkan berbagai pertimbangan

3.Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait : Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

Kriteria : 4.3.3.Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif  

1.Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik : Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

2.Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan  : Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

3.Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien : Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

 

Standar : 4.4.Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik. 

Kriteria : 4.4.1.Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik 

1.Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  : SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim

2.Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik : SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.Uraian tugas, program kerja tim

3.Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim  : Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

4.Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun. : Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

Kriteria : 4.4.2.Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi 

1.Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur,  : Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik

2.Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien  : Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

3.Dilakukan analisis penyebab masalah  

4.Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu : Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

5.Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya  : Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

6.Ada kejelasan penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan : Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

7.Ada kejelasan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan : SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

8.Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. : Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Kriteria : 4.4.3.Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan  

1.Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien : Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2.Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan : Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

3.Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan. : Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

4.Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. : Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Kriteria : 4.4.4.Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan  

1.Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien : SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2.Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis : Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

3.Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut. : Hasil evaluasi dan tindak lanjut

4.Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada pimpinan fasilitas kesehatan : Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

REFRENSI : 

• Kepmenkes No. HK.01.07-MENKES-1983-2022 ttg Standar Akreditasi Klinik
• Kepdirjen No. HK.02.02-I-105 th 2023 Instrument Akreditasi Klinik