DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Unit Pelayanan : Kesehatan gigi dan mulut

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

 

No Audit    :	Unit Pelayanan : Kesehatan gigi dan mulut	Tanggal  :
Auditor      :	Ruang lingkup : Dokumen dan     Pelayanan

 

NO	DAFTAR PERTANYAAN	SESUAI		KETERANGAN
		YA	TIDAK
1	Apakah di ruang Pelayanan kesehatan Gigi dan mulut mempunyai SPO Pelayanan Kedokteran Gigi  sebagai panduan dalam menjalankan praktek kedokteran gigi?
2	Apakah petugas mengisi dan  mengumpulkan data dasar pasien meliputi data subyektif dan data obyektif dengan model SOAP ?
3	Apakah petugas sudah mengisi lengkap dokumen SOAP ? ·       Tanggal ·       Jam ·       S ·       O ·       A ·       P ·       Tanda tangan dan nama terang
	Apakah petugas sudah  mengisi dengan lengkap informed consent sebelum melaksanakan tindakan ?
	Apakah petugas sudah  mengisi dengan lengkap informed consent sebelum melaksanakan rujukan?
	Apakah petugas menuliskan atau men chek ulang setiap pasien yang berobat pada register rawat jalan dengan lengkap. -          Tanggal -          Nama pasien. -          Nama KK. -          Umur. -          Jenis Kelamin.
	Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap: -          Nama pasien. -          Umur. -          Alamat. -          Tanggal resep. -          Aturan pakai. -          Nama petugas dan tanda tangan
	Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan lengkap.
	Apakah petugas mencatat pasien yang di rujuk pada register rujukan dengan lengkap.
	Apakah di ruang pemeriksaan gigi dan mulut  terpampang : a.         Visi misi, tujuan, tata nilai b.         Sasaran keselamatan pasien c.         Universal precaution cuci tangan 7 langkah d.         Sasaran mutu pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut
	Apakah petugas dalam melaksanakan praktek kedokteran gigi melaksanakan prinsip universal precaution? a.     Cuci tangan 7 langkah b.     Melaksanakan antisepsis tangan untuk tindakan opearasi c.     Melaksanakan prinsip aseptic dan antiseptic
	Apakah petugas dalam melaksanakan praktek kedokteran gigi melaksanakan sterlisasi alat dan bahan sesuai dengan SOP?
	Apakah petugas dalam melaksanakan praktek kedokteran gigi memakai APD
	Apakah petugas dalam melaksanakan praktek kedokteran gigi sesuai SPO?
	Apakah petugas memberikan penjelasan dari hasil pemeriksaan yang telah di lakukan
	Apakah seluruh alkes sudah diinventarisasi dengan baik
	Apakah setiap bulan petugas mengisi indicator mutu pelayanan

 

 

 

       Auditee                                                                                                Auditor

 

 

    (                              )                                                                (                                     )

 

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Unit Pelayanan : Konseling Gizi

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

 

No Audit    :	Unit Pelayanan  :  Konseling Gizi	Tanggal  :
Auditor      :	Ruang lingkup  : Dokumen dan                pelayanan

 

NO	DAFTAR PERTANYAAN	SESUAI		KETERANGAN
		YA	TIDAK
	Apakah petugas gizi mempelajari dengan baik dan seksama katu status/rujukan/ diagnosa pasien yang memerlukan konseling gizi
	Apakah di ruang konseling gizi sudah mempunyai SPO konseling gizi yang memadai
	Apakah petugas dalam pelayanannya sudah menaati protokoler SPO pelayanan konseling gizi
	Apakah petugas sudah mencatat nama penderita, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, diagnose dalam buku register konseling
	Apakah petugas melaksanakan assessment dengan baik: a.     Menanyakan identitas pasien b.     Pengukuran anthropometris c.     Hasl pemeriksaan lab d.     Mengetahui / menanyakan riwayat gizi pasien e.     Memberikan anamnesa gizi
	Apakah petugas membuat analisa dan membantu menyimpulkan permasalahan gizi yang berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
	Apakah petugas menulis hasil konsultasi Gizi pada status pasien ( Asuhan Gizi )
	Apakah petugas membuat jadwal kunjungan ulang pada pasien penyakit kronis ( DM , HT, dll ) tentang pemberian menu diet
	Apakah petugas memberikan penyuluhan/saran  dengan menggunakan lembar balik konseling gizi
	Apakah tersedia jadwal konseling yang teratur
	Apakah sudah tersedia media konseling (food model), lember balik, poster, leaflet dll)
	Apakah tersedia sarana antropometri (timbangan, alat ukur, BB/TB, LILA, buku skoring dsb)
	Aapakah tersedia form form yang dibutuhkan untuk pelayanan konseling gizi
	Apakah petugas selalu memberikan laporan Bulanan kepada Pj UKP

 

 

                      Auditee                                                                     Auditor

 

 

 

             (                                     )                                    (                                             )